HE4结合CA125预测卵巢癌治疗预后的价值

王 琴 苑文军 赵 栋 姜 婷 袁 卿

卵巢癌(ovarian cancer, OC)发生率仅次于宫颈癌和子宫内膜癌[1]。由于早期临床症状隐匿、诊断困难，绝大部分患者一经发现常已经为中晚期，即使初次治疗有效，但仍有很多患者复发或转移[2]。糖类抗原125(carbohydrate antigen 125, CA125)是临床常使用的卵巢肿瘤相关抗原，主要用于评估疗效和监测复发[3]。於永爱等[4]研究显示，血清人附睾分泌蛋白4(serum human epididymis secretory protein 4, HE4)高表达与卵巢癌的残余肿瘤以及生存期短相关。HE4可用于卵巢癌的早期诊断。欧洲临床研究项目OVCAD结果显示，HE4也可作为预测手术预后的指标，且显著优于CA125[5]。尽管如此，单一指标用于评估卵巢癌预后受个体差异影响较大。本研究分析了在笔者医院接受治疗的OC患者的临床病理资料和随访信息，探讨CA125结合HE4的表达水平预测OC患者预后的潜在价值。

材料与方法

1.研究对象:选择2010年1月～2012年12月在笔者医院诊治的经病理诊断为OC的患者256例作为研究对象。所有患者按病情常规治疗并保存完整临床和影像学资料。纳入标准：①卵巢癌为原发性；②经病理明确诊断，按国际妇产科联盟(FIGO)的临床分期，术后接受足够疗程的化疗；③患者配合，能够进行正常沟通。排除标准：①于笔者医院治疗前进行过放化疗或内分泌治疗；②行根治术时合并其他肿瘤；③合并可能影响测量结果的并发症。所有患者均知情同意，本研究获笔者医院伦理委员会批准。

2.患者资料收集：采集病史等资料，制定调查表，详细记录所有入选患者基本信息(年龄、身高、体重、家庭住址等)、现病史、绝经状况、家族史、是否合并其他疾病、相关疾病病程、住院时间、活检方式、病理结果、手术时间等情况。

3.治疗方式：根据患者病情采取术前化疗并手术、手术并术后化疗和单独化疗。根据肿瘤部位、类型、分期、分级、有无转移及患者全身状况制定具体方案，包括全面开腹(LPT)分期手术和腹腔镜(LPS)分期手术。手术后的分期治疗以紫杉醇和卡铂(PT)联合方案为主，方案剂量为紫杉醇175mg/m2(3h)或135mg/m2(24h)。Ⅰ期高危病例给予3～6个周期化疗，低危病例不需要化疗，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期行细胞减灭术后残留瘤灶<1cm者给予PT方案6～8个周期。所有患者中术前化疗患者54例，术后化疗患者164例，仅化疗患者38例。

4.血清肿瘤标志物检查：所有患者术后1周清晨空腹静脉采血3ml，离心后分离血清，于-40℃冻存待测。CA125使用美国Bayer公司AdviaCentaur全自动化学发光仪上测定。HE4测定用双抗体夹心ELISA法，试剂由瑞典Can Agdiagnostics公司提供，在Triturus全自动酶免仪上测定。定义血清CA125正常参考值范围为0～35U/ml， HE4参考值为0～72pmol/L。

5.随访及观察指标：对所有参与研究的256例患者进行为期4年的随访，每隔6个月电话或门诊随访一次。患者复发、分期上升、淋巴结转移、死亡定义为终点事件。原始资料参照患者入院记录、手术记录和麻醉记录，并将末次随访记录作为随访结果，记录患者发生不良预后的人数。研究患者拒绝访问、中途退出定义为失访。分析患者的基线资料、治疗方式、FIGO分期、病理分型、分化程度、肿瘤直径、血清CA125和HE4水平等。

结 果

1.患者一般资料分析:本研究共纳入256例患者，患者平均年龄为55.00±6.12岁，平均肿瘤直径4.32±0.56cm；FIGOⅠ期58例(22.66%)，Ⅱ期156例(60.94%)，Ⅲ期36例(14.06%)，Ⅳ期6例(2.34%)；组织学类型浆液性腺癌174例 (67.97%)，黏液性腺癌69例 (26.95%)，内膜样腺癌13例 (5.08%)；组织学分级，低分化58例(22.66%)，中分化146例 (57.03%)，高分化52例(20.31%),详见表1。

表1 患者基线资料

2.随访结果:在随访结束时，全体患者失访19例，68例到随访结束未发生终点事件，169例出现了终点事件，其中复发37例、分期上升26例、淋巴结转移22例、死亡84例。Kaplan-Meier生存曲线(图1)显示，随着时间延长，患者中不良预后的产生例数增多，在随访第40个月及以后产生不良预后的例数增长较为明显，患者的不良预后率为73.83%。

图1 患者不良预后发生情况(Kaplan-Meier法)

3.影响卵巢癌患者预后转归情况的单因素分析:将可能影响卵巢癌患者预后的因素(年龄、家族史、绝经状态、BMI、治疗方式、病灶直径、分化程度、分期、肌层浸润程度、HE4水平、CA125水平)逐个纳入COX比例风险模型中进行单因素分析，结果显示,年龄、家族史、绝经状态均对疾病预后影响无统计学意义(P>0.05)；而治疗方式、病灶直径、分化程度、分期、肌层浸润程度、HE4及CA125对疾病预后影响显著，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 患者不良预后的COX单因素分析

4.影响卵巢癌预后的多因素COX回归分析:筛选单因素COX回归差异有统计学意义的因素进行多因素COX回归分析，结果显示，治疗方式对患者预后的影响不明显(P>0.05)；病灶直径(P=0.023)、分化程度(P=0.021)、分期(P=0.014)、肌层浸润程度(P=0.041)、HE4(P=0.023)、CA125(P=0.034)是影响预后的独立影响因素，详见表3。

表3 患者不良预后的COX多因素分析

5.CA125和HE4对卵巢癌预后转归的评估价值分析:运用ROC曲线进一步分析CA125、HE4对卵巢癌预后的预测能力，CA125预测卵巢癌预后的曲线下面积(area under curve, AUC)为0.88，最佳诊断点为692.53U/ml，其敏感度为64.30%，特异性为93.00%；HE4的AUC为0.74，低于指标CA125，最佳诊断点为256.05pmol/L，其敏感度为59.20%，特异性为82.90%。而CA125和HE4两者联合预测卵巢癌预后的AUC最高为0.89，高于两者单独诊断的AUC(图2)。

图2 CA125与HE4及二者联合诊断评估卵巢癌预后的ROC曲线分析

讨 论

术前评估与卵巢癌不良预后相关的临床特征十分必要。目前临床主要依靠影像学检查和血清学检查来进行评估，其中，影像学主要有B超、CT、MRI等方式[6～8]。然而B超在评价病灶或淋巴结转移方面有局限性，CT结果的敏感度和特异性较低，MRI在判断病灶方面有较大优势，却在淋巴结转移方面价值尚没有研究清楚[9～11]。血清学肿瘤标志物中以CA125和HE4最为常用，然而疾病的演变随着个体及环境的影响愈发复杂，目前单独的评估方法不足以准确评估卵巢癌患者的预后[12]。为了探索一种能适用于更多患者群体的预后评估手段，本研究将术后血清CA125水平和HE4同时进行分析，以期提高预测卵巢癌患者预后的准确性。

由于卵巢癌发病机制愈发复杂，治疗手段个性化程度欠佳，患者的生存率逐渐降低，临床上虽然一直在努力,但卵巢癌的5年生存率仍低于45%。晚期卵巢癌复发概率较高，2年复发率为37%，5年复发率为56%[13]。本研究患者的不良预后率为73.83%，与文献报道近似。

本研究将年龄、家族史、绝经状态、BMI、治疗方式、FIGO分期、分化程度、肿瘤直径、血清CA125和HE4水平进行单多因素的COX回归分析，结果显示，治疗方式对患者预后的影响不明显，病灶直径、分化程度、分期、肌层浸润程度、HE4、CA125是影响预后的独立影响因素。研究表明血清CA125是卵巢癌肿瘤经典标志物，但是也在多种良性疾病血清中也经常表达升高，特异性低，因此CA125主要被用来评估治疗反应性和监测复发[14～17]。HE4血清表达的特异性好于CA125，可以用来弥补CA125。在预测方面，术前血清HE4可作为预测手术预后的指标[18]。本研究运用ROC曲线分析CA125、HE4对卵巢癌预后的预测能力。CA125预测卵巢癌预后的AUC为0.88，最佳诊断点为692.53U/ml；HE4的AUC为0.74，低于指标CA125，最佳诊断点为256.05pmol/L。而CA125和HE4两者联合预测卵巢癌预后的AUC最高(0.89)，高于两者单独诊断的AUC。

然而，目前各研究使用的试剂盒和判别标准不全相同，因此对于卵巢癌的HE4的临界值尚未确定，导致其推广受限，这是因为关于卵巢癌HE4领域研究较晚且缺乏大样本量的研究。卵巢癌是人类病理类型非常复杂的肿瘤。虽然多数的卵巢癌是上皮性的，但是其各亚型间的不同也应当引起注意[19]。研究认为：上皮性卵巢癌按照组织病理学特征分为高度浆液性癌、内膜样癌、透明细胞癌、黏液性癌和低度浆液性癌,这5种亚型可作为单独的疾病来看待[20]。这些在以后的研究中应更多考虑。

综上所述，本研究表明CA125和HE4是影响结卵巢癌患者预后的独立危险因素，二者联合检测可提高预测预后的特异性，在临床上具有协助筛选具有预后不良风险患者的作用，从而制定高效的治疗方案，提高患者预后。