水中分娩对低风险产妇的影响研究进展

吴 丹, 章亚平, 吴吉敏, 王如婷, 马 鑫

(1. 湖州师范学院, 浙江 湖州, 313000;2. 浙江省湖州市中心医院 急诊科, 浙江 湖州, 313000)

《中国妇幼健康事业发展报告(2019)》显示全国孕产妇死亡率已由2010年的30.0/10万下降为18.3/10万，婴儿死亡率由2010年的13.1‰下降为6.1‰，中国妇女儿童健康水平正在不断提高。随着围生医学的快速发展，人们的生产观念由传统的降低母婴风险转向了提供精准化、人性化的分娩[1]。水中分娩等自然化、人性化助产技术得到迅速发展并且受到越来越多妇女的欢迎。2009年，美国有229家医院提供水分娩服务，英国大多数医院和德语地区超过1/4的医院为健康妇女提供水分娩服务[2-3]。孕龄≥38周、无经阴道分娩禁忌证、无传染病和妊娠并发症、无难产危险因素的低风险产妇采用水中分娩与常规产床分娩相比更符合人性化、自然化分娩理念[4]。为进一步研究探讨水中分娩对我国产科护理服务的应用价值，本文从水中分娩的概述、各产程研究现状和对产妇的影响3大方面阐述水中分娩的相对优势，旨在为低风险产妇分娩方式的选择提供更多参考进而提高产科护理服务的质量。

1 水中分娩概述

1.1 水中分娩的概念

水中分娩目前尚无统一定义，具体是指在产妇分娩发动以后，使其浸入特制的分娩池或浴盆中，采取坐、蹲、躺、跪等自由体位，以期减轻产妇疼痛，促进自然分娩的一种助产方式。Zhao等[5]认为水中分娩具体包含两种不同的分娩方式：一种是在分娩的第一产程阶段进行浸水，称为水中浸泡；另一种是在第一阶段和第二阶段实施浸水并进行分娩称为水下分娩，两者既相互独立又相互联系。Davies等[6]认为水分娩是指婴儿出生在水中；水浸泡是指产妇在洗澡池或分娩池进行浸泡但当新生儿将要娩出时脱离水环境使用产床继续分娩。虽然水分娩和水浸泡的概念不同，但在国内外的研究报道中并未将两者严格区分开，因此本文统称为水中分娩。

1.2 水中分娩的发展史

将水作为治疗介质并非首次出现。它的确切来源尚不清楚，但有证据[7-8]表明， 中国人、埃及人、日本人以及希腊和罗马人很早之前就将浸水作为治疗生理与心理疾病的一种方法。临床上在分娩间期和分娩期使用温水浸泡以减轻疼痛的做法也有着悠久的历史[9]。1805 年法国 Embry 首次报道水中分娩[10]。20世纪60年代，前苏联医生 Igor Tjarkovsky 开始研究水中分娩，并认为水中分娩是一种使生理潜力最大化的方法。20世纪70年代，法国产科医生 Michael Odent 建立了一个家庭水中分娩中心。20世纪80年代后期到90年代，美国等西方国家先后开展了水中分娩。1993年，英国官方首次正式承认水中分娩[11]。1995年，首届国际水中分娩大会在伦敦召开[12]。目前，水中分娩在欧美国家已较广泛地用于低危临产孕妇，由助产士管理的分娩单位(家中或分娩中心)比医院产房应用更普遍[13]。2000年中国台湾开展水中分娩，2003年上海长宁区妇幼保健院成功进行了大陆首例水中分娩[14]。

1.3 水中分娩的作用原理

研究[15-16]表明水中分娩与传统产床分娩相比具有多种优势。其主要原理为：常温常压下水的比重是1.0，而人体在肺部充满气体时的平均比重是0.974，孕妇在水中由于浮力作用处于失重状态，缓解了重力作用对于盆底肌肉的压力，促使宫颈扩张，方便产妇在水池中轻松更改舒适体位[17]；温水浸泡对产妇腰骶部肌肉起到了按摩作用，促使子宫血管扩张，子宫血流灌注增加，儿茶酚胺类物质分泌减少，减轻了神经轴疼痛，达到了化学性镇痛[18]；同时也减少镇痛性药物和人工干预措施的使用，利于产后恢复[17,19]；温水可缓解产妇的紧张焦虑情绪，促使产妇精神放松，提高产妇自控感和满意度，缩短产程时长[20]；浸水也可提高产道和会阴组织弹性，减轻会阴损伤，优化产妇分娩体验[21]。

2 水中分娩各产程研究现状

2.1 第一产程

Harper等[22]的研究建议在水中分娩第一阶段，分娩池水面应与产妇腋窝或乳房齐平，并应确保产妇外阴/会阴区域完全浸入水中。水温应维持在产妇自觉舒适水平，不应超过38.0 ℃。水温过高可导致胎儿体温过高和耗氧量增加，胎儿缺氧的风险性较大，故产妇体温应每小时测量1次，若产程无进展可离开水面饮水进食。最新Cochrane系统评价有中等质量证据显示在分娩第一阶段浸水可使产妇应用药物镇痛的发生率降低[23]。而研究[24]也显示分娩第一阶段浸水可减少疼痛或麻醉的使用，缩短分娩时间，应推荐使用。

2.2 第二产程

Nutter等[25]研究推荐第二阶段浴温保持在36～38 ℃，会阴区完全浸没水下，确保婴儿完全在水下出生，没有任何空气接触，胎儿出生后应立即带出水面，避免过度牵拉脐带，评估水池颜色以预防出血；擦干新生儿头面部，促进新生儿体温调节，避免误吸[26]。在第二产程浸水可使产妇放松，在减轻产痛和会阴撕裂程度方面具有较大优势，但仍存在母婴风险，应该在充分尊重产妇意愿和知情同意的前提下安全进行。

2.3 第三产程

Begley等[27]鼓励积极进行第三产程的管理。产妇可以在第三产程离开水，充分保暖后按常规分娩进行；也支持在产妇自愿的前提下于水中进行第三产程。Camargo等[28]研究中的母婴结局证实了水浸干预的安全性，他们的研究中有50%的产妇在水里进行了第三阶段分娩，其研究中的出血量≤500 mL，80%的产妇未增加与水中分娩第三阶段相关的风险和不良事件。所以对于水中分娩第三产程来说，可以在产妇自愿的前提下，产妇自主选择是否离开分娩池。

3 水中分娩对产妇的影响优势

3.1 缓解疼痛

两项前瞻性回顾试验[5,29]显示水中分娩可减轻分娩疼痛，减少麻醉使用，但不增加产妇或新生儿的感染率。研究[30]显示水分娩组使用止痛药物和硬脊膜外麻醉次数均少于非水分娩组，水中分娩组的所有妇女均降低了镇痛要求，疼痛评分较低，产妇分娩体验更积极。研究[31]结果显示水中分娩可减少产妇镇痛需求但不会对新生儿产生不良影响。Liu等[32]的RCT试验结果显示第一产程活跃期即宫颈扩张3 cm后30 min和60 min，传统分娩组VAS疼痛评分均显著高于水中分娩组。张吟雪等[33]进一步证实了与低水位相比深水位在减轻产痛，缩短产程，降低会阴损伤程度方面效果更明显。

3.2 减轻会阴撕裂程度

研究[30]显示水分娩组II度会阴撕裂频率有显著性差异，非水分娩组难产发生率、羊膜囊切开术发生率都明显高于对照组。Lathrop等[34]研究表明水分娩组分娩体验更加积极，会阴撕裂需要修补的可能性降低，不良结局少。研究[35]结果显示与非水分娩组相比，水分娩组发生会阴裂伤较少、程度较轻，并且新生儿出现不良结局的发生率低。回顾性研究[36]也证实水中分娩与传统阴道分娩相比会阴完整率更高，因此不会增加会阴损伤的发生率。

3.3 提高产妇自控感、满意度

澳大利亚的一项质性研究[37]调查了296例水中分娩产妇，结果显示水中分娩使产妇缓解了产痛，减少了恐惧和压力，提高了产妇自主权和满意度。国内刘金玲等[38]使用质性访谈的方式提炼出4个主题，显示水中分娩可提高产妇安全感，舒适感和社会支持感。量性研究[30]也证实水中分娩组与传统分娩组相比，产妇的分娩体验更积极，更具有安全感和自控感。

3.4 缩短产程时长

研究[28]显示水中分娩可降低分娩总时长，加快宫颈扩张速度，高达57.8%的妇女会阴完整或仅有一级撕裂。回顾性研究[39]证实水浸可缩短产程时长，降低分娩疼痛，加快宫颈扩张速度，产妇平均第一产程时长≤240 min，第二产程时长≤60 min，第三产程时长11～30 min。

3.5 减轻盆底功能影响

研究[5]显示水浸分娩组剖腹产率为77.50%，低于常规分娩组的84.69%，两组均有较高的盆底肌力(PFM)强度。国内陈春丽[40]的随机对照试验结果证明，水分娩组产妇子宫脱垂、阴道壁膨隆、尿失禁等盆底功能障碍相关并发症总发生率低于常规分娩组，产妇盆底肌力等级明显优于对照组，水中分娩对产妇盆底功能具有一定的保护作用，可降低盆底功能障碍相关并发症的发生率。

4 小结

妊娠、分娩是人类繁衍的自然生理状态，分娩方式直接关系到母婴安全与产科服务质量。实施人性化分娩服务，使产妇的分娩过程回归自然是国际围产医学发展的重要方向。水中分娩可在不增加母婴感染和并发症的前提下有效缓解产痛，缩短产程时长，降低分娩创伤，减少产科干预和镇痛药物使用，提高产妇满意度。但同时，水中分娩仍存在不足，比如需要进一步评估不同形状/大小的水池、静止水与流动水的优劣；第二、三产程是否应该使用水浸；低风险产妇尚无明确的界定标准；是否需要在中国开展助产士主导的护理单位或家庭分娩单元；母婴感染和新生儿安全风险等问题还需要进一步研究。