二胎高龄产妇对基于医院延续护理模式体验的质性研究

冯美娟, 房春花

(广东省东莞市石碣医院 1. 护理部; 2. 健康服务中心, 广东 东莞, 523290)

随着“全面二孩”政策实施以来，二胎高龄产妇数量呈明显上升趋势[1-2]，产后康复、职业发展、家庭矛盾及新生儿的健康等问题对二胎高龄产妇的影响更为严重[3-5]，因此做好二胎高龄产妇这一特殊群体的产后康复护理已成为产科护理迫切需要解决问题之一。针对这一问题，许多医院对产妇开展了基于医院的延续护理模式。基于医院的延续护理模式是指完全由医院提供或医院为主社区辅助开展的延续护理服务模式，能给产妇提供专业性较强的延续护理服务[6]。目前，多数研究从定量研究的角度去分析延续护理对产妇的效果[7-8]，而从产妇自身角度探讨延续护理的研究相对较少。本研究旨在采用质性研究方法，通过深入访谈，进一步了解二胎高龄产妇对延续护理服务的体验和支持需求，为提高二胎高龄产妇延续护理服务和康复管理质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用立意抽样法[5]，选取2019年1月—3月在医院住院分娩的产妇。纳入标准：①年龄≥35周岁；②非离异且自愿二次妊娠者；③单胎足月妊娠(包括顺产和剖宫产)；④具有良好的沟通交流能力；⑤出院后有延续护理服务体验者；⑥产妇及家属均知情同意。排除标准：①存在心肺肝肾等主要脏器病变；②存在感染性疾病；③既往有精神病史；④二胎有出生缺陷。研究样本量以产妇的资料重复出现，且资料分析不再有新的主题出现为原则，确定收集结果。本研究已取得医院伦理委员会审查批准。最终本研究共纳入9名产妇，以N1～N9表示。产妇年龄35～41岁；文化程度初中1例，中专1例，高中1例，大专3例，本科3例；分娩方式：剖宫产3例，顺产6例；头胎年龄 5～12岁。

1.2 方法

1.2.1 资料收集： 本研究采用质性研究中的现象学研究方法。以面对面、半结构性的深入访谈方式收集资料，预先设计访谈提纲，作为访谈指引[9]。根据研究目的，查阅文献和咨询延续护理服务专家拟定访谈大纲：①“您希望通过哪些方式得到延续护理服务？”②“您觉得延续护理服务给您带来什么影响？”③“请讲述一次您亲身经历的印象深刻的延续护理服务事件，满意的或不满意的均可。”④“您对目前的延续护理模式有哪些建议？”

访谈前向产妇介绍本研究的目的、方法、内容、保密原则，承诺以编码代替姓名，获得同意并签署知情同意书，与产妇约定访谈地点和时间，选择双方交谈方便、不受干扰的地方面谈；访谈时间在20～40 min，以没有新内容出现为原则。访谈过程中征得产妇的同意使用录音笔录音和纸质记录方式，尤其记录产妇的表情、语速、语调等的变化，同时不对产妇施加任何的诱导或干预，以确保研究没有遗漏重要细节和存在偏见。

1.2.2 资料分析

资料分析与资料收集同步进行。访谈后的资料均采用质性研究中现象学研究方法的Colaizzi 7步分析法，反复阅读记录，对被访谈者的说话内容、表情及当时的表达方式进行细致的分析，深入理解资料的含义提炼主题[10]。

1.2.3 资料质量控制

资料分析过程采用合众法进行，即由2名研究人员分别对资料进行分析并独立得出结果，而后将2人结果进行对比、讨论与调整，形成最终分析结果，以此确保研究结果的严谨性[11]。

2 结果

2.1 主题1：产妇对基于医院的延续护理模式的认同度较高

2.1.1 促进产后康复、提高生活质量： 基于医院的延续护理模式能根据不同产妇的意愿和需求，提供个体化系统化及更专业的指导和治疗措施，减少产后并发症的发生，提高了产妇的生活质量。N2：“那时(产后)我一打喷嚏就有尿流出来，感觉好尴尬很难受，医院护士就教我做那个缩肛运动，后来坚持练了不久就不会(流尿)了。” N5：“这次生完以后感觉身体很虚很累，没有生第一胎的恢复快，医生和护士通过手机向我解释原因，告诉我应该怎么做，还上门给我检查了2次。”N6：“我血脂高，什么肉都不敢吃，产后导致母乳分泌不足，我家二宝不够吃只能搭配奶粉，护士知道后，通过微信发了高血脂产妇的饮食相关知识给我，还专门为我制定了饮食计划表，我按照饮食计划表进食后奶水慢慢就多起来了。”

2.1.2 提升婴儿保健知识和产褥期的护理知识： 产妇受到家属和朋友老观念的影响，对产褥期的护理存在误区。N8：“我家婆让我生完坐月子里待在房间里，大夏天里要长衣长裤盖被子，还不能开窗开风扇开空调，不能见风，不能到处走动，不可以洗头洗澡，否则‘一辈子都要落下病根’，我都要发疯了！医院护士来电话指导我，产后第三天可以下床，且一定要活动，有利于我子宫的恢复；房间一定要保持通风，还应该用热水洗头洗澡保持身体清洁。”N5：“现在不是提倡母乳喂养吗，我出院后一直给宝宝母乳喂养，没有吃其他的，护士纠正我，应按时添加辅助食品，以满足生长发育的需要。”

2.1.3 获取情感支持，提高幸福感： N1：“出院后，医院护士会定时打电话询问我和孩子的情况，会开解我的情绪问题，并通过微信发送很多产后康复和母乳喂养的宣传知识给我，本来我都不想坚持母乳喂养，经过护士开导和鼓励，我坚持了下来，现在孩子长得很好，我感觉很满足。”N4：“生完二胎，身材走形得厉害，孩子又难哄，老公和家婆不理解我，我每天都觉得要崩溃了。后来医院护士知道我的状况，多次微信主动联系我，听我倾诉，发送一些健身和饮食的建议给我，鼓励我，开解我，还上门服务坐我和家人的沟通工作，现在我的情绪稳定了很多，和家人沟通也好了。”N3：“在不能外出活动太多的坐月子期间，有医生护士们的联系和开导，感到被关注和被尊重。”

2.2 主题2：延续护理服务存在许多不足

2.2.1 网络宣教言语不通俗： 产妇反应网络宣教的言语过于专业化，不通俗，有些内容无法理解。N6：“我平时也很喜欢看微信里面的健康宣教知识，但医院发来的产后宣教，有些内容比较难懂，图片也少，我理解不了。”N8：“我读书不多，很想了解一些母乳喂养的科学知识，但很多内容确实有点难理解，只能模糊的猜，还好可以在微信上问问护士们。希望可以发一些容易懂的文字或图片给我，这样我自己能够看懂，也不用经常问他们。”

2.2.2 人力资源不足，服务收费与劳动付出不相符：N1：“我有一次想要护士上门看看我的恶露情况，他们都是下了班晚上来的，我也是一名医务工作者，非常了解他们的难处，现阶段医疗环境比较恶劣，还有各种原因导致医护人员严重不足；而且，据我了解，医院做延续护理服务是不能收费的，只有个别地区在做试点收费，他们的付出与收获不相符啊。”

2.2.3 延续性护理服务的内容没有规范：N1：“我从网上了解到，各个医院开展的延续性护理服务都存在差异，我感觉既然设置的内容、形式各不相同，那护理服务的程度是否也就存在不同呢？那是否达不到延续性护理服务应有的效果呢？”

2.2.4 提供延续服务医护人员的跨科专业知识不足： N5：“延续性护理服务开展的确也给我们提高了一个可以和医生护士等专业人士沟通交流的平台，但这些提供服务的医护人员我感觉她们一些专业知识如婴儿相关疾病知识的指导和解释说明，似乎仍存在一些欠缺。” N7：“我感觉生完二胎后整个人都没有精神，容易发怒，询问是否得了产后抑郁症，护士却建议找专科的医生诊治。”

2.3 主题3：延续性护理服务内容的建议

2.3.1 增加形体恢复指导：产妇都比较在意自己产后的形体恢复。N9：“我对自己产后的形体恢复很在意，可医院护士提供的相关内容太少，如果可以多一些指导活动的形式如产后瑜伽训练就更好了。”

2.3.2 配备专业的催乳师： N8：“我当时乳房胀痛又没有乳汁分泌，护士上门给我看了后做了一些处理，但因为没有做专业催乳的培训，建议我找专业的催乳师，后来我通过朋友找了催乳师治疗，我觉得医院应该搭建平台培训有专业认证的催乳师，满足我们这些产妇的需求。”

3 讨论

3.1 尽快完善收费标准，加快延续护理发展步伐

访谈结果显示，基于医院的延续护理模式日趋成熟，对高龄产妇的生理功能恢复、心理疏导和相关母婴保健知识技能掌握具有显著的促进作用，获得了产妇的一致好评，但是由于目前没有关于医院提供延续护理服务这一明确的收费政策和标准，大部分医院一般都是建议患者到医院复诊，除了科研调查需要会安排医务人员上门服务(这些服务不向患者收取费用)，劳动付出与回报不相等，大大降低了医院开展延续护理的积极性；再加上医院的人力资源不足，导致医院的医护人员都是通过兼职来完成此项工作，增加了日常工作的压力。这些诸多原因造成了基于医院的延续护理不能及时满足产妇的需求。鉴于这一庞大的市场需求，“月子中心”之类的机构应运而生，提供月嫂护理、催乳护理等项目，但收费大多昂贵，大部分家庭负担不起。所以，建议相关政府部门及机构应尽快完善延续护理服务体系，如制定基于医院延续护理服务的收费标准、医院设立产后延续护理服务岗位等。

3.2 密切关注产妇心理状况，及时疏导心理问题

3.2.1 个体层面: MacKinnon等[12]研究显示，二胎产妇因为有以往的分娩经历容易导致焦虑和抑郁，再加上本研究对象因为年龄关系导致身体素质下降，精力不足、产后压力性尿失禁等生理并发症的发生，以及当今社会女性高度关注的自身形体问题(根据访谈结果，产妇非常乐意接受产后形体训练)与自身形体康复训练效果不明显之间的矛盾，以上个体方面的因素都导致二胎高龄产妇容易患上产后抑郁(PPD)。访谈过程中发现大部分产妇有不同程度的心理不良状况，所以医护人员在延续护理中要做到正确评估产妇的身心状况，预防和治疗产妇的产后并发症，加强指导产妇的形体康复训练，细心耐心倾听她们的想法和感受，宣传其他产妇的成功经验，减少个体因素诱发PPD。对于有情绪不稳定或怀疑有PPD的产妇，要增加沟通，及时疏导。Larsson等[13]研究发现患者通过向他人诉说的方式来应对压力，Wickman等[14]发现患者可以通过找到自己的兴趣来有效的缓解压力。

3.2.2 家庭社会层面： 本研究选取的产妇区别于一般产妇的是，头胎与二胎年龄相差较大，头胎儿童会特别关注父母在二胎前后的差别对待，这导致二胎高龄产妇会经历过去从未经历的围绕着家庭所发生的各种关系变化[15]，以及产妇孕前现代职业女性教育与家里老人中国“坐月子”传统习俗的理念矛盾，养育及产后康复观念不同。这些变化是造成家庭危机或者引发压力的重要来源。多方面的家庭社会因素导致二胎高龄产妇易诱发PPD，所以在延续护理工作还应关注产妇家庭成员，向家里老人和产妇宣传科学的产后康复理念，灌注产妇及其家人对两个个孩子均需一视同仁，提供积极温暖的养育模式，以及夫妻一起协同养育孩子的理念。

3.3 注意宣教用语通俗化

经访谈了解，本研究的二胎高龄产妇都有关注医院的产科微信公众平台康复，也在住院时进入了“二胎高龄产妇康复”微信群。医院充分利用了网络平台进行宣传教育,保证了传播内容的专业性及正确性，操作也便捷，让患者足不出户就能及时获得专业的健康宣教资料，此外，通过微信群聊中的沟通交流，让家属和患者感受到来自医护人员的支持和关爱[16]。但是，大部分产妇不是医务专业人员，理解不了专业医学术语，对专业性较强的内容会出现看不懂、听不懂的情况，面向她们宣教时应使用通俗易懂的语言，这样也可以减少医护人员重复讲解宣教的时间。

3.4 加强与相关专科的合作

延续性护理服务应针对每个产妇的不同情况，制定完善的延续护理服务计划，加强与相关专科的合作，提供更科学、可靠的信息支持和指导，为高龄产妇提供满意的护理服务。

基于医院的延续护理模式能为二胎高龄产妇提供较高水平的专业照护，建议相关机构和医院应尽快完善此体系，探索规范化、优质的延续性护理服务，满足产妇对护理服务的多样化需求。但本次访谈的高龄产妇居住地为二线城市，不能代表其他地区的产妇，存在一定的局限性。