营养风险筛查与干预对食管癌术后康复效果的影响

乔 汇，徐 波，曲 珊

(1青岛市市立医院胸外科，山东青岛 266071；2青岛市市立医院普外二科，山东青岛 266071)

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，发病率居世界癌症第七位，是一种高发病率、高死亡率的恶性肿瘤，我国为食管癌的高发国家[1]。食管是人体摄入食物、获得营养物质的主要通路，由于肿瘤侵占，常见不同程度的进行性进食障碍，患者由于进食障碍、肿瘤负荷增加[2]，随病情进展表现为一定程度的营养不良，甚至有水电解质紊乱和免疫功能障碍等。临床食管癌多选择手术切除，术前禁食和手术应激状态对患者机体代谢有严重不良影响[3]，均不利于患者术后康复，甚至可能引起多种术后并发症。营养风险筛查和干预对改善患者营养状况有积极意义，可降低手术风险促进术后康复。为探讨营养风险筛查及干预在食管癌患者术后康复中的意义，笔者将青岛市市立医院胸外科收治的手术治疗的食管癌患者共174例纳入研究，取得满意研究结果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将青岛市市立医院胸外科自2016年1月—2018年2月期间收治的食管癌手术治疗患者共174例纳入研究，并随机分为观察组和对照组，每组87例。对照组中男性53例、女性34例；年龄35～71岁，平均年龄53.2±2.3岁；87例中Ⅱ期者55例、Ⅲ期者32例；颈部吻合者16例、胸内吻合者71例。观察组中男性55例、女性32例；年龄35～70岁，年龄平均53.3±2.4岁；87例中Ⅱ期者54例、Ⅲ期者33例；颈部吻合者18例、胸内吻合者69例。两组患者性别、年龄、手术部位等一般资料进行统计学分析，结果显示差异不显著，两组具有可比性。所有研究对象均自愿参与本研究并签署知情同意书，报医院伦理学会[4]，家属和患者依从性好，积极配合治疗及干预；排除严重糖尿病、心肺功能障碍、脊柱畸形、凝血功能障碍者。

1.2 方法

对照组患者接受常规围手术期护理，观察组患者在常规围手术期护理基础上进行营养风险筛查和干预，具体如下。对照组术前进行食管癌相关知识宣教，术前晚灌肠，术前8h禁食禁水[5]，术日晨留置胃管；术中配合操作者，双腔气管插管及单肺通气，吻合前冲洗胃内容物；术后指导患者活动，并由流食逐渐转为半流质饮食。观察组患者干预措施如下：(1)术前干预：纳入研究后为患者讲解营养风险筛查和评估内容，采用NRS 2002调查表[6]筛查患者是否存在营养风险，NRS<3为无营养风险，若NRS评分≥3则视为有营养风险。有风险者提供肠内营养和早期优化肠外营养支持，依据患者营养风险情况提供支持，肠外营养[7]包括10%葡萄糖500mL+8.5%乐凡命250mL+10%脂肪乳250mL，肠内营养为5%葡萄糖盐水500mL+瑞能200～400mL+10%氯化钠口服液20～40mL。术前1d患者三餐均进食流食并应用甲硝唑和庆大霉素，术前12h应用瑞素(不含纤维的膳食肠内营养液)500mL，术前2h应用5%葡萄糖盐水200mL。(2)术中干预，选用全麻联合硬膜外麻醉，尽量缩短麻醉时间，术中注意加温输液并控制输液量不超过1 500mL，术中单腔气管插管、双肺通气，并经鼻插入胃管和空肠营养管，吻合前常规冲洗胃内容物[8]。(3)术后干预，术后应用硬膜外导管泵镇痛48h。术后当日于床上进行肢体活动，术后1d床边站立和适当活动。术后适当控制补液量，配合肠内外优化营养支持，术后6h输入小剂量肠内营养液(5%葡萄糖和或瑞素200～500mL)，并依据患者营养和耐受情况逐渐增量，术后72h营养液超过1 000mL(5%葡萄糖盐水500mL+瑞能200～400mL或瑞素500mL+10%氯化钠口服液20～40mL)，适当减少静脉补液量。患者胃肠功能恢复后进流食，以米汤、菜汤、肉汤、果汁为主，逐渐转为半流质、普食。患者胸腔引流管每日低于200mL、肺复张良好后拔除胸腔引流管。在观察组进行营养风险评估和干预过程中，为有效落实，由专人负责记录，指导患者和家属认真配合和落实营养干预措施，建立营养档案，包括患者风险评估结果、饮食习惯、每日营养干预落实状况、围手术期营养状况、手术情况及术后恢复情况。

1.3 观察指标

分析两组术后2w营养状况、排气排便时间、胸腔引流管拔除时间、住院时间、术后并发症发生情况。营养状况包括转铁蛋白、铁蛋白、前白蛋白水平。术后并发症包括肺部感染、吻合口瘘、心律失常；术后每日固定时间监测患者肠鸣音，并注意观察术后住院期间是否存在腹泻、呕吐、恶心等消化道症状。患者恢复至胃肠功能恢复、可经口进食、体温恢复，经医师检查一般情况良好后方可出院。

1.4 统计学处理

采用统计软件SPSS18.0分析数据，计量资料用均数±标准差表示，组间比较用t检验分析；计数资料用χ2检验分析，P<0.05表明差异有统计意义。

2 结果与分析

2.1 两组术后2w营养状况分析

如表1所示，观察组患者术后2w转铁蛋白、铁蛋白、前白蛋白水平明显高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组术后恢复情况比较

如表2所示，观察组术后平均排气排便时间、胸腔引流管拔除时间、住院时间、术后并发症发生情况均明显优于对照组，差异显著(P<0.05)。

表2 两组术后恢复情况比较

3 讨论

食管癌是一种常见的恶性肿瘤，基于食管特殊生理功能及重要的解剖结构、癌肿引起的进食障碍和肿瘤高消耗，食管癌患者多合并不同程度的营养障碍和免疫功能抑制；同时手术治疗引起的手术应激状态、创伤和禁食，导致患者恢复时间长、预后差、并发症多，对患者及家庭有严重不良影响。临床研究显示，一般营养状态不佳是引起患者手术后发生感染和并发症的危险因素，对患者术后住院时间、消费、康复情况有消极影响。因此，做好食管癌患者的营养支持尤为重要。国内外研究发现，营养支持是临床围手术期干预的重要组成部分，若患者营养状况欠佳，住院期间或手术后出现住院时间延长、感染性并发症危险增加[9-10]，建议手术患者术前进行营养风险筛查和评估，并根据筛查结果对营养不良患者早期进行营养支持干预。临床推荐使用的评估表为欧洲肠内外营养学会建议的NRS 2002筛查表，可直接评估患者是否存在营养风险和营养不良水平，逐渐应用于国内各大医院，对NRS评分小于3分者直接制定营养计划干预其营养摄入。对临床现有营养风险筛查与食管癌相关研究显示，营养风险筛查多与快速康复外科模式联合应用，对食管癌患者术后康复有积极意义。汪进益等[11]研究认为，营养风险筛查和快速康复外科理念可有效缩短食管癌患者住院时间，促进患者康复，认为肠内营养在补充机体足够热卡的同时减少大量静脉补液引起的心肺功能障碍，同时直接经消化道补充营养对胃肠功能恢复有重要意义。唐维娟[12]研究发现，术前营养风险评估及有效干预对食管癌患者术后恢复有积极意义，提升患者免疫力和术后营养状况，降低并发症的发生。赵珺等[13]研究发现，全程营养支持不仅对患者术后肛门排气、胃肠功能恢复、不良并发症发生有重要积极意义，同时可缓解术后疲劳综合症发生，缩短康复所需时间。

本研究发现，术前营养风险筛查和干预对患者术后营养状况和恢复有积极意义，通过术前营养风险筛查，对可能存在营养不良的患者进行营养支持，可提升患者术后一般营养水平；对术后患者恢复指标分析，观察组患者术后胃肠功能恢复、平均住院时间明显优于对照组患者，说明营养支持缩短康复时间，对患者术后功能恢复有重要意义，建议推广应用。◇