连续性血液净化治疗脓毒症的效果观察*

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(右江民族医学院附属医院重症医学科，广西 百色 533000)

脓毒症是指人体被存在于血液或者组织中的各种致病微生物感染，或者是其毒素所导致的一种全身性炎症反应。其发病机制可能与致病菌毒素、代谢产物、炎症介质有关。连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)是现代医疗用于治疗脓毒症的新办法，其能够消除炎症介质，持续、稳定地维持水、电解质及酸碱平衡，维持内环境的稳定，对血液动力学无不良影响[1]。本课题研究CBP治疗脓毒症患者取得了一些研究成果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月—2017年12月到右江民族医学院附属医院ICU就诊的50例脓毒症患者临床资料，50例患者诊治均参照脓毒症与感染性休克治疗国际指南(2016版)[2]。所有入选病例均已经排除血液系统疾病、恶性肿瘤及免疫性疾病等。将50例患者随机分为观察组和对照组，每组25例。观察组男13例，女12例，平均年龄(55.35±18.90)岁，APACHEⅡ评分(19.80±2.34)分；对照组男14例，女11例，平均年龄(56.71±17.42)岁，APACHEⅡ评分(20.23±2.19)分。两组性别、年龄、APACHEⅡ评分等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对症治疗 两组患者入ICU以后，均进行相应的检查，如实验室检查、心电图、X线胸透等等，均按照脓毒症治疗指南进行治疗。对照组患者均采用常规的心电监护、抗感染及机械通气等治疗方法。观察组在对照组治疗的基础上行CBP治疗，直到血流动力学稳定为止，使用的仪器为德国产Fersellins Medical Care ADM08/ABM 血滤系统，滤器为Fersenius UItrafux AV600。净化方式是连续性静脉-静脉血液滤过方式，置换液是采用Port配方，A液：生理盐水3000 ml + 5%葡萄糖液(Glu)500 ml+灭菌注射用水500 ml+10%葡萄糖酸钙注射液18 ml + 25%硫酸镁3.2 ml+10%氯化钾注射液(依患者血钾水平加入适量10%氯化钾注射液5～15 ml左右)；B液：5%碳酸氢钠250 ml另管输入。普通肝素首次用量是25～50 U/kg，维持量是750～1500 U/h，根据患者的活化部分凝血活酶时间(APTT)及血浆凝血酶时间(TT)的情况适当调整肝素的用量。血流量150～250 ml/min，置换液流量25～45 ml·h-1·kg-1。

1.2.3 观察指标 对比两组的机械通气时间，治疗1 d后APACHEⅡ评分、人高迁移率族蛋白-1(HMG-1)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组机械通气时间、治疗后APACHEⅡ评分比较 观察组机械通气时间短于对照组，治疗后24 h APACHEⅡ评分低于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组机械通气时间、APACHEⅡ评分比较

2.2 两组患者治疗前后血清HMG-1及TNF-α含量比较 观察组与对照组在治疗前血清HMG-1及TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1 d后两组患者血清HMG-1及TNF-α水平均明显降低，但是观察组较对照组降低更加明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2 。

表2 两组患者治疗前后血清HMG-1及TNF-α含量比较

3 讨论

根据报道[3-4]，全球每年大约有1800万人患有脓毒症，死亡率是30%～70%，而我国每年大约有300万人患有脓毒症，死亡数大约在100万人次。脓毒症因病情进展快、预后差、死亡率高成为全球研究的重点及热点。脓毒症是导致ICU患者死亡的主要原因之一，早期诊断并及时给予有效的临床干预是降低脓毒症病死率的关键[5]。

脓毒症被认为是一种持久的、失控的炎症反应，也就是全身性炎症反应综合征。当脓毒症发生时，淋巴细胞和单核巨噬细胞被激活，从而释放如TNF-α、HMG-1等炎症反应因子，然后炎症反应逐级扩大，最终失去控制而导致脓毒症发生[6]。脓毒症患者中的促炎介质TNF-α及HMG-1对炎性级联反应有重要的启动作用。其中TNF-α是由单核巨噬细胞产生的一种细胞因子，是早期炎症介质中的核心因子，在脓毒症发生中能够直接诱导其他细胞因子的高表达；HMG-1是使得被活化的单核细胞和巨噬细胞从细胞内排到细胞外，是脓毒症晚期炎性反应的重要细胞因子，HMG-1释放与TNF-α刺激有关[7]。本次研究发现两组患者治疗后血清的HMG-1及TNF-α水平较治疗前明显降低。

对于脓毒症的治疗，除了采用常规的治疗方法以外，血液净化成为治疗手段之一，其治疗机制是通过弥散、对流及吸附结合清除机体血液中的大、中、小分子物质，调节机体内环境，改善血管内皮及免疫功能，提高细胞摄氧能力。CBP治疗脓毒症是通过对致炎介质与抗炎介质进行非选择性清除，能降低机体内炎症介质浓度的峰值，使细胞因子的瀑布反应终止，降低对血流动力学及内皮细胞之影响；也降低了体内抗炎性介质的浓度，使细胞对菌血症、内毒素血症有了正常反应，使免疫能力得以恢复等等途径和机制为脓毒症患者原发疾病的治疗争取了宝贵时机，挽救了许多脓毒症患者的生命[8]。有研究报道关于脓毒症国际指南(2016版)评论[9]中提出血液净化技术在治疗过程中缺乏高质量的随机对照研究，需要进一步明确。目前国内外不少研究报道[10-12]连续血液净化能改善脓毒症患者的疗效，如改善脓毒症患者炎症反应、免疫应答及靶器官损伤等。贾惠晴等[13]采用Meta 分析方法得到以下结论：治疗严重烧伤脓毒症时联合 CBP 治疗优于常规治疗，能有效降低炎性因子和机体代谢产物，改善组织氧供，减轻对细胞的损伤，对于烧伤脓毒症的治疗具有重要意义。本组研究发现观察组的患者在CBP治疗24 h后APACHEⅡ评分较对照组明显降低，机械通气天数明显比对照组缩短。

综上所述，CBP治疗后能够降低患者的机械通气时间及APACHEⅡ评分，显著降低患者HMG-1及TNF-α等炎症因子的含量。