危重患者的再喂养综合征研究进展

陈高斯

天津市黄河医院ICU科 （天津 300110）

再喂养综合征（refeeding syndrome，RFS）是指机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质导致的以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状[1]，包括消化系统、呼吸系统及循环系统并发症，如腹胀、腹泻、呼吸困难、肺水肿、心动过速和心力衰竭等。其他症状可能有维生素B1缺乏及包括胰岛素抵抗在内的葡萄糖、蛋白质和脂肪代谢的变化[2]。1948年，Burgers首次描述RFS，但迄今为止，RFS及其在危重疾病中的相关性仍不清楚。目前RFS仍缺乏明确的定义，一些定义仅基于具有不同临界值的电解质紊乱，而其他定义也包括临床症状。最常用的定义是基于低磷血症，其临界值范围从0.32～1.00 mmol/L，和（或）从基线下降超过30%或下降超过0.16 mmol/L[3]。

1 RFS的危险因素

NICE指南中已经描述了RFS的危险因素，其中包括低体质量指数（BMI）和（或）过去6个月内无意失重、食物摄入量不足超过5 d、营养支持前电解质（磷、钾、镁）低水平、吸收能力差、分解代谢和慢性酒精中毒[4]。其他危险因素包括年龄（＞70岁）、低白蛋白或前白蛋白、低胰岛素样生长因子、过量进食、营养支持前给予静脉输注葡萄糖，营养风险筛查至少3分以上[5]。Rio等[6]报道这些危险因素的灵敏度和特异度分别为67%和59%，只有低于基线的血清镁水平能独立预测RFS（P=0.021），其他独立危险因素并不显著。

2 RFS的发生机制

正常情况下，机体的能量主要由葡萄糖提供，每天至少需要100～150 g葡萄糖才能达到最佳的脑功能状态并防止蛋白质分解，而摄入过量的葡萄糖和蛋白质将储存为脂肪。

饥饿状态下，人的基础代谢率减慢，体内胰岛素水平降低，胰高血糖素水平升高。在短时间禁食期间（高达24 h），肝糖原和肌糖原分解以提供葡萄糖。在长时间禁食期间，体内储存的糖原耗尽后，葡萄糖由脂肪和蛋白质通过糖异生产生。此时基础代谢率可能下降20%～25%，而细胞内的电解质和维生素会被耗尽[7]。

当重新开始喂养时，无论是口服还是肠内、肠外营养，新陈代谢都会从蛋白质和脂肪代谢转向葡萄糖的分解。这将引起胰岛素的分泌显著增加，胰高血糖素减少，导致细胞对葡萄糖的摄取增加，同时也导致细胞对电解质如磷、钾和镁的摄取增加。但此时储存的电解质已经耗尽，这种转变反而会导致危险的低电解质水平[7]。并且可能出现胰岛素抵抗，以高胰岛素血症和高血糖为特征。由于胰岛素对肾小管的抗利尿作用，高胰岛素血症可能引起水钠潴留[7]，最终导致细胞外容量扩张，引起周围性水肿，严重时可导致心力衰竭和肺水肿[3]。如果没有得到适当的治疗，电解质跨细胞转移和再分布可能导致心脏、神经肌肉和造血功能损伤，表现为心律失常、肌肉无力、痉挛、横纹肌溶解、贫血、氧供减少等，进一步导致器官功能障碍、器官衰竭，最终导致死亡[3]。RFS的许多临床体征和症状与多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）无法区分，导致诊断复杂化[8]。

3 RFS期间各物质在体内的生理作用

磷参与细胞膜的合成，其对细胞膜的结构完整性至关重要。磷也是几种细胞内代谢过程的基本电解质，如葡萄糖代谢和能量储存，以及酶和第二信使的活化等都需要磷的参与[3]。有研究表明，低磷血症与糖耐量降低和胰岛素抵抗有关[9]。此外，低磷血症可引起2，3-二磷酸甘油酸降低，影响血红蛋白对氧的亲和力，导致氧向外周组织释放受损[7]。

钾主要分布在细胞内，维持细胞膜电位稳定。由于再喂养时胰岛素的大量分泌刺激钾向细胞内转移，导致低钾血症、膜电位紊乱，严重时可能引起心律失常并最终导致心搏骤停[3]。

镁与磷相似，低镁血症与糖耐量降低和胰岛素抵抗有关[9]。镁对于核糖体、DNA和RNA的结构完整性是必需的，并且在大多数酶系统中起着重要的辅助因子作用，包括能量的产生。此外，镁对于维持细胞膜电位稳定至关重要。当镁缺乏时，可能导致心脏和神经肌肉功能障碍[3]。

维生素B1是葡萄糖代谢中3种酶所必需的辅酶，当维生素B1不足时，丙酮酸不能转化为乙酰辅酶A，导致乳酸产生过量和乳酸酸中毒。维生素B1缺乏可导致Wernicke脑病及Korsakoff综合征[7]。在饥饿后重新进食给予葡萄糖期间，维生素B1需求增加，这使得维生素B1缺乏与RFS可能有临床相关性。

4 RFS的预防

RFS的预防包括：（1）鉴别有RFS发生风险的人群；（2）鉴别高危人群，BMI＜14 kg/m2，营养摄入不足≥14 d；（3）营养支持前，检测血钾、血磷、血镁、前白蛋白；（4）营养支持前，纠正患者的电解质紊乱；（5）24 h内，能量10 kcal/（kg·d），高危人群为5 kcal/（kg·d）；（6）48 h内，限制钠的摄入，限制总液量，考虑增加钾、磷、镁的摄入量；（7）5 d内，持续监测血钾、血磷、血镁。临床医师通过评估患者在营养支持过程中，是否出现外周性水肿、体液转移或器官功能障碍来判断RFS的发生[10]。如果患者被鉴别为高危患者，应小心补液，营养支持从低热量开始，每日至少给患者补充钾2～4 mmol/kg，磷0.3～0.6 mmol/kg，镁0.2 mmol/kg的维持量，并持续监测电解质变化。有研究表明，在再喂养之前10 d，即可开始对患者每日补充200～300 mg的维生素。

5 RFS的预后

在最近的一项回顾性队列研究中，Olthof等[11]描述低热量摄入对ICU中伴机械通气的RFS患者预后的影响。他们观察到RFS和非RFS患者组之间在临床结果方面差异无统计学意义。然而，在RFS人群中，观察到低热量摄入（小于目标值的50%）组与高热量摄入组相比，入住ICU后6个月的病死率降低，表明在RFS期间低热量摄入与总体生存率升高相关联。这与Doig等[12]在一项随机对照试验中的结果相似，该试验比较伴机械通气的RFS患者标准热量摄入量和限制热量摄入量（＜500 kcal/d），观察到全热量策略患者住院后60 d和90 d病死率更高。

6 结论

尽管RFS缺乏统一的定义，但对危重患者而言，持续监测电解质变化，尤其是监测血磷的改变是诊断RFS最直接的方法。一旦RFS发生，没有固定的治疗方法，需根据具体情况对症治疗，如立即补充电解质、维生素B1，对器官功能障碍患者对症支持治疗等。在危重疾病期间，建议采取谨慎的喂养策略，前期限制热量摄入，逐步进入目标热量摄入期，这已被证明与长期预后改善有关。因此，医师应重视高危患者，并采取相应的治疗预防RFS的发生，减少因RFS死亡的患者。