大肠埃希菌致新生儿细菌性脑膜炎诊治体会

刘才发

复旦大学附属儿科医院厦门分院 厦门市儿童医院新生儿医学中心，福建省厦门市 361006

新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期严重感染性疾病。新生儿化脓性脑膜炎临床表现不一，有的仅表现为不典型的全身感染症状，有的可能有相应神经系统症状和体征，早期诊断和及时给予合适的抗菌治疗对改善预后具有重要的意义[1]。新生儿免疫系统发育欠成熟，血脑屏障功能差，易发生化脓性脑膜炎，与其他年龄段相比，新生儿发生脑膜炎比例更高[2]。研究显示，发达国家新生儿化脓性脑膜炎发病率约0.3/1 000，近年随着医疗水平的提高，病死率已下降至10%～15%；但在发展中国家发病率仍高达0.8/1 000～6.1/1 000，病死率为40%～58%[3-4]。研究显示，新生儿化脓性脑膜炎主要致病菌因地域、种族、时间、医疗水平不同而存在差异[5]。本文旨在分析大肠埃希菌感染所致新生儿化脓性脑膜炎患儿的临床特征及诊治过程，以尽早诊断，及时治疗，提高治愈率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月—2018年1月我院新生儿医学中心收治的大肠埃希菌感染所致新生儿化脓性脑膜炎5例，男2例，女3例，均为足月儿，日龄7～21d。符合《实用新生儿学》中化脓性脑膜炎的诊断标准。

1.2 临床表现 大肠埃希菌感染所致新生儿化脓性脑膜炎缺乏特异性表现，5例均以发热起病，余无特殊，体征主要表现为精神稍差，前囟稍紧，余无阳性体征。

1.3 实验室检查 (1)血常规：WBC(6～16)×109/L。(2) CRP均>20mg/dl。(3)脑脊液检查:其中院外确诊2例， 白细胞 389×106/L和523×106/L，院内确诊3例，白细胞数分别为：3 016×106/L、8 123 ×106/L、1 219×106/L。(4)院外确诊病例血培养、脑脊液培养均未培养出菌。本院确诊3例均培养出大肠埃希菌。(5)住院期间均行磁共振成像(MRI)、颅脑彩色超声检查，3例发现脑积水。

1.4 并发症 脑积水3例，左耳听力障碍1例，无并发症1例。

1.5 治疗与转归 院外确诊者，入院后即以青霉素钠加美罗培南(美平)联合治疗，院内确诊3例，入院时于头孢曲松钠(罗氏芬)治疗，脑脊液细胞数报告后，培养尚未报告，即改青霉素钠加美平联合抗感染，1例反复发热，改美平加万古霉素联合抗感染，并加用静脉丙种球蛋白支持治疗。1例(院外已确诊)大量脑积水，家属要求自动出院；2例脑积水外科参与治疗后预后良好。1例左耳听力障碍，脑炎治愈后出院，择期五官科干预治疗；1例完全康复出院。5例住院时间均>1个月。

2 讨论

新生儿化脓性脑膜炎是细菌感染引起的急性脑膜、蛛网膜下腔、脑脉管系统炎症反应，主要感染途径为血流感染[6]。新生儿免疫系统发育不成熟，中性粒细胞和单核细胞吞噬功能较弱，补体及抗菌蛋白、多肽分泌不足，生后体内来自母体的抗体衰减，均是发生新生儿败血症及化脓性脑膜炎的危险因素[6-7]。新生儿化脓性脑膜炎幸存者中10%～20%可出现神经系统后遗症，严重者包括认知障碍、双侧听力丧失、运动障碍、癫痫等，相对较轻的后遗症包括行为异常、学习困难、肌张力减退等[8]。新生儿化脓性脑膜炎临床表现不典型，多表现为发热、低体温、嗜睡、易激惹、纳差、呕吐、呼吸改变等。本文显示，大肠埃希菌感染所致化脓性脑膜炎，起病急，早期无特异性表现，因此对于高热新生儿患者，CRP>20mg/dl时，应早期行腰椎穿刺术检查，尽早诊断，如脑脊液细胞数极高，建议早期使用美平加青霉素钠联合抗感染，如体温下降不明显，应调整为美平加万古霉素联合抗感染，在条件许可的情况下，加用静脉丙种球蛋白支持治疗，而不应等培养结果出来，以最大限度降低神经系统后遗症。临床研究显示，大部分大肠埃希菌耐药菌株携带可以相互传递的耐药质粒，导致耐药的播散，较强的毒力及细菌耐药性会逐渐提高多耐药菌株检出率，因此普通抗生素难以发挥功效[9]。2014年英国学者研究发现，虽然新生儿化脓性脑膜炎病死率从1970年的50%降至目前的10%～15%，但其发生率并未降低，仍为0.38‰[10]。在我们国家，近5年来新生儿化脓性脑膜炎在住院新生儿中的构成比为0.64%，病死率为9.1%，神经系统并发症发生率为5.9%，治愈率和好转率为85.0%，病死率和神经系统并发症发生率未见逐年下降趋势[11]。本文亦发现大肠埃希菌脑膜炎易合并脑积水，故定期反复行颅脑彩超检查，适时行头颅MRI检查非常重要，及时发现并发症，并早期对并发症进行干预；必要时神经外科干预治疗，对改善预后有非常大的帮助。因此在临床工作过程中，仍应高度警惕，尤其对发热的新生儿，CRP>20mg/dl时，建议腰椎穿刺术检查成为常规。

由于近些年医患关系紧张，一方面患儿家属对医学知识的缺乏，往往对孩子突如其来的疾病难以接受，只是仅仅认为孩子只是单纯的发热而已；另一方面，本文中患儿住院时间长，均在1个月以上，其中1例患儿住院时间达2个月13d，由于住院时间长，给家属带来了不确定因素和经济负担，从而增加了家属的焦虑和不满，加上大肠埃希菌脑膜炎易并发脑积水、硬膜下积液、颅内出血、脑室管膜炎、听力损害等，甚至在治疗过程中出现低钠血症(尤其是神经外科术后患儿)、心力衰竭、呼吸衰竭及休克等严重并发症。治疗效果不能达到家属预期，因此，一旦确诊为大肠埃希菌脑膜炎，应系统地告知家属患儿的疾病严重性、治疗方案及治疗过程中可能出现的并发症和可能的预后，最好应书面告知，避免不必要的医疗纠纷。而随着近年来大肠埃希菌对头孢菌素及β-内酰胺类抗生素的耐药率不断上升，其原因为大肠埃希菌可产生质粒介导超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) 和头孢菌素酶(AmpC酶)[12]，而ESBLs作为一种细菌丝氨酸蛋白酶衍生物，能水解抗菌药物β-内酰胺环，故大肠埃希菌可对β-内酰胺类抗生素及第三代头孢菌素类耐药[13]。这也给我们临床医生的治疗增加了巨大的难度。

综上所述，新生儿大肠埃希菌脑膜炎临床表现缺乏特异性，且病情重，进展快，预后欠佳，早期行腰椎穿刺术检查，明确诊断，可根据脑脊液细胞数情况，尽早选择高效抗生素并给予支持治疗，是减少并发症、后遗症及提高治愈率的关键。