探析医患沟通中避免话语角色冲突的修辞运用

张 颖

我国处于医疗事业改革的关键时期，在医疗技术水平高速发展而医患关系紧张论调甚嚣尘上的背景下，越来越多的医生认识到了医患沟通的重要性。谷雨[1]在2017年的一项对于医患沟通现状的问卷调查研究中发现，267份医务工作者群体的有效问卷中，有74.9%的医生认为医患沟通非常重要，但是在260份患者群体的有效问卷中，有25%的患者认为医务工作者在医患沟通中欠缺必要的沟通技巧。丁颍鹃[2]2014年在浙江省某市的实证调查中发现，3年中处理的192例医疗事故鉴定案例中，最终鉴定为非医疗事故的有117例，其中有86例可以归纳为沟通问题引起的，并且呈现以下特点：31岁～44岁的医生是医患沟通障碍高发人群；老人和小孩特别需要多沟通；患者受教育程度影响沟通，初中及以下层次的患者，发生沟通障碍的比例最高；急诊、儿科以及手术科室是医患纠纷高发地。褚健耘等[3]认为，产生沟通障碍的重要因素是医务人员使用专业术语，使患者无法理解。宁德煌等[4]在2015年对于近10年国内医患沟通研究综述中提出，我国对医患沟通研究的广度和深度都还不够，未来医患沟通的研究应集中于对患方和沟通技巧的探索。

由前人调查和研究可见，医患矛盾大多产生于医患沟通不畅。由认知修辞学理论可知，医患沟通过程实际上是交际主体，即沟通双方扮演医生和患者角色的过程[5]。话语角色扮演的失误导致话语角色冲突，引起医患矛盾。修辞方法通过修饰、调整语句，运用特定的表达形式，能够提高语言表达效果，如使专业术语浅显易懂。在医患沟通中合理运用修辞方法，能够避免话语角色冲突，提高沟通效果，进而构建和谐的医患关系。我国目前对于医患沟通技巧的研究很少关注修辞方法的使用，本文将从社会心理修辞学和认知修辞学的角度出发，探讨医患沟通中避免话语角色冲突的修辞运用，并总结医生避免话语角色冲突的修辞原则。

1 医患沟通中角色冲突产生的原因分析

医患沟通中的角色冲突，既产生于角色内的不适应和不同期望，也产生于角色间的不协调。

1.1 角色内冲突

1.1.1 由医生对自己所扮演角色的不适应引起

根据丁颍鹃[2]的实证调查表明31岁～44岁的医生是医患沟通障碍高发人群。而由于医学生学制长，导致毕业时年龄偏大，此时属于医学生进入医院工作的前几年，恰说明年轻医生对于医生角色的认知不足，缺乏扮演医生角色的经验，导致角色内冲突，进而与患者产生角色冲突。

1.1.2 由不同患者的不同角色期望引起

根据丁颍鹃[2]的实证调查可以分析出，不同患者的角色期望不同。儿童患者不能准确表达病情，配合较差，老人患者言语表达不清，病情变化快速且复杂，他们对医生的角色期望更多地侧重于耐心地询问与安慰；受教育程度较低的患者缺乏医学知识，对医生的角色期望更多地侧重于通俗、清晰地解释病情和治疗方法。医生若不能根据不同患者的不同角色期望调整沟通方式与内容，很有可能导致角色冲突。

1.2 角色间冲突

1.2.1 由医生同时扮演不同角色时出现的不适应、不协调的状态引起

医生在扮演职业角色的同时，也扮演着父母、子女、兄弟姐妹等角色。同时扮演这些角色时可能产生对医生角色的影响甚至是干扰[6]，使医生角色扮演失误，进而与患者产生角色冲突。

1.2.2 由医生和患者角色扮演主体之间的冲突引起

医患角色扮演主体间冲突存在于多个方面，如国家医疗保障制度不完善，患者需要自己负担很多费用所产生的矛盾[4]；医疗资源缺乏，就医困难所产生的矛盾等。本文仅考虑医患沟通的言语冲突引起的角色冲突。

2 医患沟通中避免话语角色冲突的修辞方法运用

2.1 必要性

医患沟通中的语用规范包括三个方面：普通规范，通俗易懂；专业规范，准确精炼；审美规范，优美动听[7]。医生与患者进行言语交际时，医生作为修辞主体的言语特征，即话语的信息特点和言语的方式特点，必须与其社会特征相一致[8]，才能取得良好的交际效果。医生的社会特征是服务患者的工作者，对患者负有责任和义务，行为特征是关心并全力帮助患者。在实际情况中，具有较高专业素养和职业操守的医生大多能够达到医患沟通语用规范的前两个方面，第三个方面则不被医生们重视。但是在临床实践中，医患沟通中的话语角色冲突往往因此产生，也因此得以避免。首先，由于患者的文化及医学知识水平的限制，想要让晦涩抽象的专业术语被正确地理解，即达到语用规范的第一个方面，离不开恰当的修辞运用。其次，在门诊接诊或病房查房等特定的语境下，不断调整修辞方法，以满足不同类型患者的不同需求，有助于避免话语角色内冲突和话语角色间冲突。最后，使用恰当的修辞方法充分地展现了医生对患者心理因素的照顾，让患者感受到医生的人文关怀，增进医患间的友谊，是避免话语角色冲突的有效方法。

2.2 语言修辞手段

2.2.1 恰当的修辞方法

案例1：在内蒙古某中心医院，一位患者因食物中毒致重度贫血，在抢救时急需输血。患者是A型血，因值班护士的疏忽，误将B型血取回，当发现错误时，已输入大约10ml。当时患者及家属很紧张，一再抱怨称“本来很感谢你们抢救成功，但这无疑又是给下了毒。”幸好失误被及时发现，输入的异型血量少，没有发生其他反应。虽然医生向家属解释患者的各项化验及生理指标都正常，但患者及家属心里还是很不安，担心日后会有后遗症出现。出现这样的医疗事故，医院非常重视，派医生带领患者去北京某大医院挂了一位血液病专家的号做进一步的诊治。老专家给患者做了仔细的检查并详细询问了当时的情况之后，告诉患者日后可以放心地生活。患者和家属又提出了他们的顾虑，老专家用了一个形象的比喻，输进患者身体里的10ml异型血，就像大海里的一滴水，进入大海里即刻被融化了，冲淡了，对大海不会造成什么影响，当时不会，以后也不会。老专家通过通俗形象的比喻，使患者及家属豁然开朗，打消了心中的疑虑。

地方医院医生与患者及家属的话语冲突，主要产生于角色内冲突。地方医院医生未能理解患者的特殊角色期望，在输入异型血的紧急情况下，患者并不愿意听到关于“各项化验及生理指标都正常”这样笼统而又包含大量晦涩难懂的医学术语的解释，而医生又认为自己的解释正确无误，所以医生产生角色内冲突，医患沟通不畅，引起医患矛盾。而北京某大医院的老专家通过使用修辞方法，用一个浅显易懂的比喻让患者直观形象地认识到10ml异型血对于血液循环系统的海洋来说是微不足道的，进而打消了患者的顾虑，避免了医患话语角色冲突。

由案例1可知，医生在向患者解释病情时，考虑到患者渴望对疾病有更加清晰的认识，又不能理解专业术语，所以使用比喻、拟人等修辞方法，将客观抽象的病情用日常生活中具体、普遍的现象或事物说明，提高了言语交际效果，满足了患者的角色期待，是避免话语角色冲突的有效方法。

案例2：在内蒙古某中心医院，有一位肺癌患者住院进行化疗，治疗了几个疗程以后，癌细胞却很快转移到了全身淋巴结，患者病情加重。家属接受不了这样的现实情况，情绪激动地找到主治大夫，质问为什么化疗后，患者的病情反而越来越快地恶化。主治大夫耐心听完家属的抱怨后，让患者家属坐下来，并使用了一个形象的比喻的来解释。他把人的肺比作一个苹果，把肺上的癌症病变部位比作苹果上的腐败点。在现实生活中，我们把一个很新鲜的苹果放在屋内，大致放置2周时间，苹果的某个部位会出现腐烂的点，开始只有黄豆大小，从黄豆大小变到葡萄大小需要5天的时间，从葡萄大小变到核桃大小需要3天时间，从核桃大小到腐败一半只需要2天时间，从腐烂一半到全部腐烂只需要1天的时间。肺癌病变与苹果腐烂是一样的道理，随着时间的推移，越往后，癌细胞转移的越快，虽然在这个过程中也进行了化疗，化疗虽迟滞了癌细胞转移的速度，但化疗的作用远远小于癌细胞转移的速度。患者家属听到这个浅显易懂的解释后，情绪平复了许多，也接受了病情恶化的结果。

医生通过使用比喻的修辞方法，成功避免了话语角色间冲突。癌症恶化不能避免，医患间的冲突本质存在。但是，医生的比喻具体形象地让患者家属明白了治疗后病情却恶化的原因，理解了医生的治疗，医生与患者家属的沟通成功避免了话语角色间冲突。

由案例2可知，在治疗结果不能使患者满意即医患间的冲突本质存在时，既需要使用比喻、拟人等言语修辞方法，加强患者对病情和治疗的理解，又需要使用非语言类的修辞手法。医生耐心倾听患者的抱怨，让患者感受到自己是被尊重和关心的，降低了患者的愤怒程度，对于避免话语角色间冲突起到了重要的作用。

2.2.2 不恰当的修辞方法

案例3：一位患者因为胸闷到山西省某医院就诊，准备安装心脏血管支架。几位心血管专家一起会诊，一致认为局部少量的血管缩窄不影响心脏的供血功能，胸闷可能是患者身体肥胖引起的，所以就没有放支架。患者及家属得到这个结果后都非常高兴，回到病房准备出院。但当患者独自在病房的时候，有一个实习医生看到病床前的心血管造影片子后就拿起来看，患者随口询问“没有问题吧？”实习医生说：“有一处血管已经快堵塞了，应该治疗，因为心脏就像一台水泵，有了小毛病不处理，慢慢会变成大毛病。”患者听到实习医生的解释，得到了心理暗示，紧张起来，顿感胸口又开始憋闷了，也对该医院和几位专家有了意见。几位专家专门到病床前解释都无济于事。后来医院进行调查，发现那位医生是一位研究生，他没有参与过该患者的诊治，也没有详细询问患者的病史，就轻率地给患者下了个结论，用比喻的修辞方法夸大了实际病情。医院认为，作为一位实习医生没有对患者病情进行解释的权利。最后，医院对他违反医院规章制度的行为进行了处理，责令其对患者进行赔礼道歉，在医院范围内做出深刻的检查。

实习医生与患者的话语冲突产生于话语角色内冲突，作为一名实习研究生，其对于医生角色认识不足。首先，他不了解医生职业规范，即实习医生知识储备不足，尚没有对患者病情进行解释的权利。其次，他不能理解患者紧张敏感的心理，使用夸张性的比喻修辞，放大了患者对于病情的忧虑，导致了患者的不满，进而产生话语角色冲突。丁建等[9]在一项关于实习医生医患沟通现状的多中心调查中提出，临床实习生在沟通技巧、能力、方法等方面存在严重的不足，医学院校对于临床医学生的医患沟通培训应当更加重视。

由案例3可知，医患沟通中修辞方法的错误使用将导致话语角色冲突。一些修辞方法是不适用于医生角色与医患关系的。首先，夸张和双关的修辞方法不适用，因为患者对医生所说的每个字都十分重视，夸张和双关修辞会导致误解，甚至产生严重的后果。其次，排比的修辞方法也不太适用。排比修辞的主要功能在于增强语势与情感表达，但是在医患沟通中排比在突出语势与情感表达的同时，降低了语言内容被关注的程度[10]。而言语交际的目的恰恰是说明性质的语言内容，并非感情的渲染与传递。并且，排比的修辞方法让医生的语言显得华而不实，易使患者对医生的专业素养产生怀疑。

3 医患沟通中的修辞学原则

3.1 修辞行为与医生角色相适应

医生是一种包含服务性质的职业，需要特殊的角色扮演技巧。加强对医生角色的认识，即医生角色具有特定的言语动机和交际任务，即让患者和家属了解病情，配合治疗，为病家谋幸福。医生的修辞行为要符合其角色要求和规范，才能提高话语效率，完成交际任务，实现话语角色成功扮演。

3.2 修辞行为与医患关系相适应

医患关系中存在冲突的一方面，如医疗技术难以达到患者的期望；也存在和谐的一方面，如治疗过程中共同合作。医生的修辞行为要避免第一方面，促进第二方面，与患者沟通时，既需要简明扼要地叙述，也需要充分考虑患者的心理，更耐心地面对患者的问题和要求，从而避免话语角色冲突。

3.3 修辞行为与高尚医德相适应

“德不近佛者不可为医”，医生肩负健康所系、性命相托的重责，责任决定了患者眼中的医生要有悬壶济世、行善厚德的高尚医德。医生的言语行为若不与高尚相符合，便会直接因为不满足患者的角色期望而导致话语角色冲突，甚至破坏医生职业的整体形象。

3.4 修辞行为与社会审美心理相适应

良言一句三冬暖，美的语言能够提高言语交际效果，这一点对于医生避免话语角色冲突十分重要。美的语言既包括美的语言内容，又包括美的语气。美的语言不是指词语华丽，而是指医生使用恰切的、传递温暖关怀的修辞，让患者体会到温暖关怀，构建和谐医患关系。

4 结语

在医患关系日益紧张的今天，医生的修辞行为要符合修辞原则，通过使用恰当的修辞方法避免话语角色冲突，促进沟通，增进理解与合作，是构建和谐的医患关系的最有效的方法。