喉罩通气道在小儿气道管理中的研究进展

王倩钰，邓晓明，杨 冬，郅 娟，罗 香，杜习羽

(中国医学科学院 北京协和医学院整形外科医院麻醉科，北京100144)

喉罩通气道简称喉罩，最初是由Brain[1]依据成人咽喉部解剖结构发明的一种声门上通气装置。其因具有通气效果好、置入容易、损伤刺激性小等优点，现已成为气道管理中的重要通气工具、困难气管插管引导工具和紧急气道处理工具，每一位气道管理相关人员均必须熟练掌握[2]。自20世纪90年代初起，符合小儿气道解剖结构的多种型号小儿喉罩逐渐出现，喉罩的密闭性和通气效果也得到极大改善，并可用于引导气管插管[3]。2015年的英国困难气道管理指南强调，将喉罩作为紧急气道处理的首选工具[4]。喉罩在小儿患者全身麻醉的短小体表手术、四肢手术、泌尿外科手术和腹股沟疝修补术等手术中均可作为首选的气道管理工具[5]。此外，喉罩也广泛应用于短小头面部手术、腔镜手术和小儿内镜检查中[6]。应用范围的扩大与喉罩麻醉气道管理经验的极大丰富，喉罩置入手法的改进，外科医师的良好配合等密切相关[7]。临床中需严格掌握喉罩的禁忌证，避免出现不必要的围术期气道问题[8]。若患者反流误吸风险较大、气道顺应性差、伴随严重上呼吸道感染和口腔或咽部感染、张口度过小及声门上部或下咽部损伤、存在明显的喉和气管严重偏移及其他病理异常，则不宜将喉罩作为通气维持的工具[9]。现就喉罩在小儿气道管理中的研究进展予以综述，以为临床应用提供参考。

1 临床常用的小儿喉罩

目前，已有多种类型的喉罩应用于小儿患者，其中应用较为广泛的为Classic经典喉罩、Ambu喉罩、Air-Q插管型喉罩和I-gel无套囊喉罩[10]。此外，临床较为常用的喉罩种类还包括具有胃食管引流功能的Supreme、ProSeal双管喉罩以及可用于头面部手术的Flexible可弯曲喉罩等，每种喉罩均各具特点和优势[11]。

1.1Classic经典喉罩 在小儿患者临床应用中，经典喉罩的安全性和有效性已得到有效证实[2]。但Anubhav等[12]研究指出，在新生儿患者中，经典喉罩发生密闭不良、通气套囊压力过高的概率更大，正压通气时更易漏气，气体进入胃内的风险更高。此外，经典喉罩虽可维持良好的通气，又可引导经喉罩气管插管，但因导管接口处设计狭窄，罩口为栅栏式构造，所以限制了适宜气管导管型号的置入。

1.2Ambu喉罩 Ambu喉罩的管腔弧度接近咽喉部的生理弯曲，具有置入操作简单、不易发生移位的优点，其通气套囊由0.4 mm质地柔软的聚氯乙烯材质制成，咽腔贴附性和密闭性良好，已广泛用于小儿气道管理[13]。Krishna等[10]研究证实，与Air-Q、I-gel等其他材质的喉罩相比，聚氯乙烯材质的Ambu喉罩更易导致小儿患者咽喉部疼痛。

1.3Air-Q插管型喉罩 Air-Q插管型喉罩是一种可用于引导气管插管的改良型喉罩[5]。Jagannathan等[14]报道，Air-Q喉罩可以成功引导1个月以上婴幼儿和上呼吸道大出血小儿患者的困难气管插管。然而，Air-Q喉罩在小儿患者使用中容易出现会厌紧贴甚至覆盖声门，从而影响通气效果，故应用Air-Q喉罩引导气管插管时，辅助使用软镜能提高气管插管的成功率，减轻小儿患者气道损伤[7]。

1.4I-gel喉罩 I-gel喉罩是一种无需充气、可行胃食管引流的双管型喉罩。因其罩体独特的凝胶材质可随咽喉部的解剖结构发生小幅度塑形，与咽喉部结构更易达到良好的契合，所以气道密闭性好，降低了麻醉气体外泄污染手术室环境的发生率[15]。除1号外，I-gel喉罩的其他型号均有胃管置入通道，方便放置胃管引流，减轻胃胀气。但Alzahem等[16]试验表明，随着手术时间延长及麻醉深度的变化，I-gel喉罩可发生移位出现通气不足，且不易通过调整喉罩位置而重新获得满意的通气效果。同时I-gel喉罩在小儿患者尤其是婴幼儿患者中，很难获得满意的密闭压力，容易出现喉罩对位不良、通气效果差等问题。

2 喉罩在小儿气道管理中的临床应用

2.1喉罩在小儿通气维持中的应用 小儿气道管理中，在喉罩型号选择、器具准备、置入过程及相关麻醉管理等方面均需进行充分准备，以获得良好的喉罩通气效果，保障小儿患者围术期安全。

2.1.1喉罩型号选择和置入前准备 喉罩置入前需完成气管插管操作常用工具的准备，以防喉罩置入失败需进行紧急气管插管。应根据小儿患者的体重和厂家推荐型号，参考小儿患者的年龄和身高，选择适宜型号的喉罩并进行良好的润滑[8]。Kleine-Brueggeney 等[9]研究表明，麻醉前使用抗胆碱药可减少术后口咽部分泌物，降低喉痉挛的发生风险。Kulni[3]等建议小儿患者应选择标准体重对应的最大喉罩型号，以便于充入较少空气即可得到满意的密闭效果。

2.1.2喉罩置入成功的评估方法 喉罩置入时需调整患者至颈部暴露良好的头颈伸展体位，并预先抽空罩囊内气体，采用厂家推荐手法置入喉罩[17]。临床上，常根据胸廓起伏、听诊(是否可闻及双侧呼吸音、有无胃胀气)、呼气末二氧化碳波形和数值及术中氧分压和二氧化碳分压来判断喉罩是否置入成功[13]。同时，也可通过采用软镜经喉罩观察声门暴露情况来判断喉罩与声门的对位关系[18]。Park等[19]研究认为，如果在采用20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的正压通气下，喉罩没有漏气，则表明喉罩置入成功。Ghai等[20]研究发现，超声技术对于判断小儿喉罩置入位置具有独特优势，可通过超声下喉罩与其他组织的解剖结构关系辅助调整喉罩至理想位置。

2.1.3喉罩置入困难和通气困难的原因及处理方法 一旦出现喉罩置入失败，需及时排查可能的置入困难、通气困难原因，并迅速采取适宜的方法进行调节。最常见的喉罩置入困难原因包括：①张口度小；②喉罩受阻于舌体；③润滑不足；④喉罩型号选择不当；⑤气道解剖结构异常[21]。可采用以下处理方法：抽空喉罩气体，再次进行良好润滑，采用手法扩大咽腔甚至重新更换喉罩型号等方法完成喉罩置入[22]。2015年的英国困难气道管理指南提出，在尝试3次喉罩置入失败后，需改用气管插管建立气道[4]。喉罩置入后通气维持困难的常见原因包括喉罩型号选择不当、会厌返折、喉罩置入深度不适宜及麻醉深度不足即进行喉罩置入操作等。若出现喉罩通气效果差，可将充气后的喉罩部分后退，以使翻折的会厌回到正常位置，并采用手法进一步扩大咽腔[23]。喉罩置入时，需提前选择适宜的型号，保持良好润滑，轻柔操作，避免用力过度甚至旋转通气管而导致喉罩置入失败。

2.1.4喉罩通气麻醉管理要点 相对于气管插管，喉罩在对气道的保护和稳定性方面欠佳，故在用喉罩维持气道通气时，应采用吸入或静脉麻醉维持适当麻醉深度，避免出现麻醉深度不足、自主呼吸恢复等导致的喉罩位置改变、密闭压下降、有效通气不足等气道相关不良事件的发生[12，24]。为减少小儿气道并发症的发生，应尽量采用控制呼吸来维持喉罩通气[13]。

由于小儿患者易出现舌后缀和喉痉挛等气道不良事件，所以应熟练掌握其喉罩拔除指征。手术结束后，应待小儿患者生命体征平稳，意识清醒，自主呼吸恢复，同时出现体动不耐受时，方可进行喉罩拔除。喉罩拔除时，套囊无需抽气以便将口腔分泌物带离气道[25]。若喉罩拔除后，小儿患者分泌物仍较多，应充分吸引，以减少喉痉挛的发生[26]。

2.2喉罩在小儿困难气道管理中的应用 小儿特殊的气道解剖导致小儿的气道管理较成人更加困难。小儿头大、颈短、舌大、喉头位置相对较高且会厌较长、大而松软，同时小儿呼吸道黏膜稚嫩，咽喉部软组织易损伤，所以盲探插管及喉罩置入出现声门水肿、声带损伤等不良反应的概率大[27]。小儿患者的功能残气量小于成人，潮气量低，对围术期二氧化碳蓄积的代偿能力差，一旦麻醉期间出现低氧血症较易引起血流动力学的不稳定，甚至导致心搏骤停，因此小儿患者困难气道麻醉管理对气道管理相关人员的要求更高[16]。

在困难气道的处理中，应首选操作简单的气道管理工具，虽然口咽喉通气道的置入较为便捷，但并不能形成稳定气道，无法用于需长时间麻醉维持的手术[28]。在可预测的困难气道患者中，清醒气管插管是较为常见的困难气道处理方法，需要患者的良好配合，但小儿往往不能配合气道管理相关人员进行清醒插管，故清醒插管不适用于小儿患者[29]。在可预测和不可预测的先天性及后天性的困难气道处理中，喉罩因可快速开放气道、改善缺氧、减少血流动力学波动及气道损伤，现已成为小儿困难气道管理的有效工具[4]。

喉罩的出现为头面部血管瘤、Pierre-Robin综合征、Treacher-Collins综合征、Goldenhar综合征等先天性头面部畸形小儿患者的气道管理提供了更多选择[30]。在困难气道小儿患者中，喉罩是更为有效、方便的通气工具，置入喉罩维持良好通气后，辅助软镜进行气管插管，可提高困难气管插管的成功率，并减少气道相关并发症(气道内出血和气道水肿)的发生[9]。当通气良好时，辅助使用软镜可发现喉罩和声门对位良好，极大降低了软镜引导气管插管的操作难度[7]。

2.3喉罩在小儿紧急气道处理中的应用 “无法通气，无法氧和”是较为少见且不易处理的紧急气道情况，可严重威胁小儿患者的围术期安全。而喉罩的成功置入为麻醉医师后续的气道管理提供了更多可能性[4]。喉罩可维持通气以预留充足时间唤醒患者或作为手控通气和插管之间的过渡措施，以便在软镜的辅助下进一步尝试气管插管，喉罩的成功置入可及时建立稳定通气，以防止小儿患者因缺氧导致灌注不足而危及生命[31]。当出现非预料的紧急气道时，如气管内插管困难或插管失败，喉罩是可供选择的主要气道管理工具。英国困难气道管理指南明确了喉罩的重要性并强调，所有声门上通气工具的使用均必须经过规范、系统、严格的培训并定期进行实践，以提高声门上通气工具的准确性和置入效率[4]。

目前，由于空气及环境日益恶化，唇腭裂及其他头面部畸形小儿患者的比例逐渐升高，且此类小儿患者是难以预料的紧急气道高危人群，而喉罩的使用为此类小儿患者的紧急气道处理提供了更为简单、安全的选择[2]。其中Ambu喉罩在非预料的紧急气道中应用广泛，Goswami等[32]报道了腭裂修复的小儿患者在气管插管失败后改用Ambu喉罩紧急通气，并引导气管插管置入，可成功建立稳定气道。Ambu喉罩置入时，应维持足够的麻醉深度，而使用肌松剂可缩短置入时间，置入成功率更高，密闭性更好，且术后咽喉部疼痛的发生率更低[33]。Preece等[15]研究表明，联合喉罩和软镜进行气管插管时，Ambu喉罩更易置入，且置入后喉罩对位更好。因此在紧急情况下，使用Ambu喉罩可以降低小儿患者缺氧带来的脑损伤风险。

在重症小儿患者中，患者基础情况较差，血流动力学不稳定，且可因气管内导管带管时间过长而出现拔管后气道水肿，导致患者呼吸困难，需再次进行气管插管甚至气管切开。由此造成的气道损伤和循环波动，易导致低氧、脑出血、脑梗死等并发症的发生[6]。而喉罩可用于重症小儿患者的紧急气道处理，可迅速建立稳定气道，保障患者生命安全。

2.4喉罩在小儿气道管理中的可能并发症及处理方法 喉罩的气道相关并发症不常见，气道相关紧急事件发生率为0.15%，远低于气管插管[13]。其可能的气道并发症包括：①套囊压力过高压迫口咽部，损伤口咽腔软组织[27]；②置入过程中损伤牙齿、舌头和嘴唇、声门结构和神经等；③胃内容物的反流误吸导致吸入性肺炎[23]；④麻醉苏醒拔管过程中小儿患者哭闹、无法配合等可出现负压性肺水肿；⑤拔管过程口咽部分泌物未吸引完全导致喉痉挛。喉罩对气道刺激小，故喉罩置入和拔除过程中喉痉挛的发生率远低于气管插管，但一旦发生喉痉挛，喉罩无法顺利通气，其安全性远低于气管插管[34]。

因此在使用喉罩时，应严格掌握其适应证和禁忌证。且注意操作轻柔，套囊内气体适量，控制插入喉罩时和麻醉过程中的麻醉深度，待小儿患者意识清醒、自主呼吸恢复再拔出喉罩，拔除喉罩时充分吸引口咽腔分泌物，以保证小儿患者的围术期血流动力学平稳，防止术后并发症的发生[17]。同时，定期开展规范、系统、严格的气道管理培训。其对提高气道管理相关人员喉罩置入技术和完善喉罩麻醉管理至关重要[32]。

3 小 结

在小儿麻醉领域，喉罩是重要的气道管理工具，因其操作简单、维持通气方便，所以随着喉罩种类和型号的丰富及喉罩气道管理的进步，喉罩的应用范围更加广泛[35]。然而在临床应用中，喉罩也会出现软组织损伤、喉痉挛、反流误吸等相关并发症，因此在饱胃和反流误吸高风险的小儿患者中，应慎重应用喉罩进行通气维持[36]。此外，可联合应用超声技术，实现可视化喉罩置入，并加强喉罩置入技术和气道管理相关的培训，从而进一步拓展喉罩在通气、困难气道处理和紧急气道中的应用。