宫缩乏力性产后出血的治疗方法进展

徐崧圆，应小燕

(南京医科大学第二附属医院妇产科，南京 210000)

产妇阴道分娩过程中24 h出血量≥500 mL或剖宫产胎儿娩出后24 h出血量≥1 000 mL，称为产后出血，产后24～48 h是发生产后出血的危险期[1]。产后出血是导致全世界孕产妇死亡和严重并发症的主要原因之一，发展中国家产后出血的死亡率远高于发达国家。目前，产后出血仍是我国孕产妇死亡的首要原因，产后出血导致的孕产妇死亡率及围生期子宫切除率明显高于发达国家，但手术避免了绝大部分孕产妇的死亡。宫缩乏力是产后出血的首要原因，各国针对宫缩乏力性产后出血制定的诊疗策略也基本一致[2-4]。我国制定的《产后出血预防与处理指南》用来指导妇产科医师正确预防和处理产后出血，降低孕产妇死亡率和子宫切除率[5-6]。目前，临床医师积累了很多治疗宫缩乏力性产后出血的经验和方法，选择正确的治疗方法对保障母婴生命安全具有重要意义。现就宫缩乏力性产后出血治疗方法的进展予以综述，以期为临床工作提供帮助。

1 药物治疗

1.1催产素与卡贝缩宫素 催产素作为多个国家指南中用于治疗产后出血的一线药物，临床应用普遍，对产后出血的预防和治疗安全有效[7]。催产素通过激活子宫平滑肌的催产素受体增强子宫平滑肌的收缩张力，提高收缩频率，从而达到止血效果[8-9]。催产素起效快，价格便宜，不良反应少，半衰期仅3～4 min，作用时间相对较短，可多次使用。我国指南推荐用法为10～40 U催产素加入500～1 000 mL溶液中静脉滴注或10 U肌内注射，总剂量不超过40～60 U，超过60 U会出现严重的不良反应(如水中毒、冠状动脉缺血、血压升高等)[10]。催产素在体内易被催产素酶灭活，因结合位点有限，当药物浓度饱和后，将无法促进子宫收缩；且催产素对子宫下段的收缩作用欠佳，故建议与其他药物配伍使用，利用不同作用机制促进子宫收缩，通常强调第三产程催产素的合理应用[11-12]。Mousa和Alfirevic[13]认为，与米索前列醇相比，静脉滴注催产素的治疗效果更佳，且其治疗原发性产后出血引起的不良反应较少。

与催产素相比，卡贝缩宫素具有作用时间长、止血迅速的优点，也有指南推荐将其作为一线药物，若大剂量使用催产素的治疗效果不佳，则不建议使用卡贝缩宫素[14]。Chen等[15]对1 568例剖宫产患者胎儿娩出后静脉推注10 U催产素或100 μg卡贝缩宫素，并监测术后血红蛋白和血细胞比容的回顾性分析发现，使用卡贝缩宫素治疗患者的失血量较使用催产素患者更少，且后续需要补充的宫缩剂的剂量和输血量更低。Elbohoty等[16]对分别接受卡贝缩宫素、米索前列醇及催产素治疗的3组剖宫产患者进行研究发现，卡贝缩宫素组后续需要补充的宫缩剂少于催产素组和米索前列醇组；卡贝缩宫素减少出血量的作用与催产素相当(RR=0.41，95%CI0.14～1.25)，且优于米索前列醇组(RR=0.21，95%CI0.07～0.58)，以上结果表明，卡贝缩宫素的代谢慢、作用时间更长、后续需要的维持剂量更低、使用其他促宫缩措施更少。卡贝缩宫素引起心律失常、产后发热等并发症的概率较低，故认为其安全性较传统催产素更佳[17-18]。目前，催产素和卡贝缩宫素是最常用于宫缩乏力性产后出血的安全有效的一线治疗药物。

1.2麦角新碱与卡前列素氨丁三醇 麦角新碱属于半合成麦角生物碱，可刺激子宫平滑肌产生兴奋作用，使子宫肌层收缩，对子宫下段收缩作用较好，现已重新应用于临床。麦角新碱可对宫颈、子宫下段产生较为持久的作用，研究发现，剖宫产术中额外肌内注射0.25 mg麦角新碱较单纯静脉应用10 U催产素的产后出血发生率更低，差异有统计学意义(P<0.001)；且恶心呕吐、血压升高等不良反应的差异无统计学意义，安全性和有效性高[19]。Koen等[20]对单纯应用催产素(对照组)与催产素联合麦角新碱(研究组)预防剖宫产术后出血的研究发现，研究组的输血率低于对照组(P=0.01；RR=2.78，95%CI1.21～6.4)，故建议使用麦角新碱预防计划剖宫产患者的产后出血。比较米索前列醇、麦角新碱、催产素预防产后出血作用的Meta分析证实，麦角新碱组的产后出血发生率低于米索前列醇组；但产后出血严重时，三者差异无统计学意义(1.2%比0.76%,RR=1.55，95%CI0.78～3.07，P=0.21)[21]。

卡前列素氨丁三醇含有天然的前列腺素F2α和氨丁三醇。与传统前列腺素相比，卡前列素氨丁三醇助宫缩效果更好，并可抑制15-羟脱氢酶的灭活，延长作用时间，可有效持久地刺激包括宫颈和子宫下段肌层在内的全子宫肌层收缩，增强宫缩幅度和频率[22]。卡前列素氨丁三醇不仅可纠正宫缩乏力性产后出血，还可压迫开放的胎盘因素产后出血的血窦，促进宫腔内开放的血管及血窦闭合，从而快速止血，但目前作用原理尚不清楚。卡前列素氨丁三醇可促使血小板聚集于胎盘剥离面受损的血管内皮处，刺激多种血管活性物质释放，增强血管收缩，促进血栓形成，加速自然止血过程。有学者认为，胎肩娩出后立即肌内注射卡前列素氨丁三醇125 μg，可有效缩短第三产程的时间，减少失血量(P<0.01)，主要不良反应为腹泻，偶有恶心、呕吐等[23-24]。由于瘢痕子宫分娩量的增多，子宫下段瘢痕处肌纤维收缩差导致的产后出血风险增加，卡前列素氨丁三醇成为预防瘢痕子宫产后出血较为理想的药物。高危患者可直接应用卡前列素氨丁三醇预防产后出血，及早使用效果更佳。卡前列素氨丁三醇对心、脑血管的影响较小，对患有妊娠期高血压疾病的患者而言，卡前列素氨丁三醇较麦角新碱更安全。

1.3米索前列醇与卡前列甲酯 米索前列醇是前列腺素E的衍生物，主要用于治疗产后出血和引产，一般使用剂量为0.2～0.6 mg口服、舌下含服或直肠给药。米索前列醇易吸收、起效快、使用方便、不引起血压升高、不增加心血管系统负荷，给药15 min内可达到血药浓度峰值；米索前列醇的血浆半衰期表现为双相，对产后出血(尤其是产后2 h的产后出血)更有效，但不良反应(如恶心呕吐等胃肠道反应)较多，禁用于青光眼、哮喘及过敏体质[25-26]。采用米索前列醇预防原发性产后出血的试验研究表明，第三产程直肠内使用800 μg米索前列醇与肌内注射10 U催产素的作用效果相似，可减少后期外科手术干预[27]。另有研究认为，米索前列醇易引起母体不良事件(如发热、寒战、恶心等)，通过人多药耐药相关蛋白MRP4和SLCO1B1基因转运穿过血脑屏障，故安全性尚不明确[28-29]。米索前列醇价格低廉，给药途径相对简便，可作为应急替代药物。

卡前列甲酯是前列腺素F2α的衍生物，性质较稳定，能较好地促进子宫平滑肌收缩，且选择性较高，半衰期较催产素更长，可更稳定地发挥止血作用。卡前列甲酯的用药方法简便多样，可舌下含服、直肠给药、阴道给药等，通过增加胞质Ca2+浓度促进催产素分泌，帮助胎盘剥离。有研究证明，卡前列甲酯可有效促进子宫收缩，并延长子宫收缩时间，减少失血量[30]。卡前列甲酯还可促进膀胱及肠道平滑肌的兴奋，更适用于尿潴留和排气晚的患者，可降低术后腹胀、肠粘连及肠麻痹的风险，但可引起子宫收缩痛、发热、疼痛、恶心呕吐、心律失常等不良反应，需引起临床工作者的重视。

其他国家指南提及的相关止血药物还包括氨甲环酸、垂体后叶素，在出血与创伤有关时，且宫缩剂止血失败时使用[13]。此外，国内外还有少量关于钙剂、益母草注射液等用于治疗宫缩乏力性产后出血的相关报道，但还需要更多的研究证实。

2 补液、输血及手法按摩

当发生产后出血时，盲目的补液和输血可能会进一步加重血液丢失，使酸中毒更为严重。根据英国皇家妇产科医师学院指南对1 038例严重产后出血女性进行补液治疗，监测血红蛋白、血细胞比容、血小板计数、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间和凝血酶原时间的相关队列研究表明，产后严重出血患者输注大量晶体会导致血液稀释，进一步恶化凝血功能[31-32]。因此，在宫缩乏力性产后出血抢救过程中，优化患者血液管理，及时应用循证医学和外科概念，维持血红蛋白浓度，优化止血，可以尽量减少失血，改善患者的治疗效果，及早发现凝血功能障碍，对减少严重产后出血的发生有重要意义[33-34]。急性输血期应晶体胶体同时输注，晶体和胶体的输注比例为3∶1～2∶1，并注意患者保温和记录尿量，若失血量过多，必要时可输血[4]。Greenawalt和Zernell[35]认为，同种异体输血存在相关风险，孕妇易受到红细胞抗原致敏的影响，故建议采取自体输血，不仅可预防过敏，还避免了传染病的感染，目前自体输血已得到认可并逐步开展。

进行液体复苏时，临床医师要积极处理第三产程，合理运用药物配合手法按摩才能取得较好治疗效果[36-37]。Saccone等[38]的Meta分析认为，手法按摩并不能预防剖宫产术中的产后出血。一般不推荐术中预防性按摩子宫，但发现产妇宫缩较差，子宫轮廓不清时，应首先行手法按摩，多数情况下能改善症状。手法按摩分为子宫按摩或压迫法，可经腹或经阴道联合按压，按摩时间由宫缩效果决定，一般持续至子宫能保持收缩状态为止，两种方法可配合序贯使用，在出血较多时，可同时进行，并反复评估子宫收缩情况和患者一般状况，若手法按摩实施后子宫仍收缩不良，出血量无明显减少，则需及时改用宫腔纱条填塞等其他保守治疗方法进行止血。

3 宫腔纱条填塞

宫腔纱条填塞的应用历史悠久，剖宫产和阴道分娩均可使用，对操作人员技术要求较高。宫腔纱条填塞的应不留空隙，紧致均匀，动作轻柔缓慢，将无菌纱条从子宫底部开始按照由上至下的方式进行填塞，注意不能将纱条缝合至子宫，术后需应用抗生素预防感染，严密监测生命体征、宫底高度、阴道流血量等，纱条于术后24～48 h内取出，术中需开放静脉通路、备血、应用促宫缩药物及手法按摩宫底，充分做好再次抢救准备。Makosso等[39]对法国3 913例产后出血患者的队列研究发现，接受宫腔纱条填塞患者的止血效果显著，有效避免了后续外科手术操作，转移至上级医院的过程也更为安全。但宫腔纱条填塞可能引起产褥感染发病率升高，造成医源性感染等，Guo等[40]的研究认为，与宫腔球囊填塞相比，纱条填塞止血效果更佳，且不增加术后出血和产褥期感染的发生风险。宫腔纱条填塞对技术人员水平的要求较高，应由经验丰富的医务人员完成，术中严格的无菌操作，确保操作安全有效。美国助产士学院通过骨盆模拟器等模型模拟子宫纱条填塞及球囊放置等培训课程训练助产士对产后出血的紧急应对治疗技术，培训效果较好[41]。

4 宫腔球囊填塞

宫腔球囊填塞原理与纱条填塞类似，但较纱条填塞更简单快速，对操作人员的技术水平要求相对较低。宫腔球囊填塞适用于阴道分娩后宫缩药物使用效果欠佳、难治性宫缩乏力或经导管动脉栓塞术以及手术前的临时止血。Bakri球囊填塞是最常用的宫腔球囊填塞方法，在专用球囊缺乏的情况下也可使用Foley导尿管和三腔胃管等进行临时替代，止血效果同样明显，放置24～48 h后取出，取出球囊时步骤与宫腔纱条取出术类似，操作应轻柔，缓慢放空球囊内液体后轻轻拉出，术后也应严密观察患者一般情况，适当应用抗生素预防产褥感染。对472例Bakri球囊填塞治疗产后出血患者的前瞻性队列研究发现，Bakri球囊填塞治疗的成功率为91.65%，可有效减少剖宫产及阴道分娩的出血量，早期使用Bakri球囊填塞可明显减少宫缩乏力性产后出血的出血量[42]。宫腔球囊填塞前出血量<1 000 mL的产后出血患者运用Bakri球囊填塞止血法的成功率为100%[43]。不同种类球囊填塞的治疗效果相似。对治疗继发于阴道分娩的宫缩乏力性产后出血的装有安全套的Foley导管与Bakri球囊进行比较的研究发现，两种球囊在减少出血量方面无明显差异，但Bakri球囊起效更快，止血所需时间更少[44]。应尽量选择Bakri球囊进行填塞，如无法获取Bakri球囊，可暂用Foley导管或三腔胃管等替代，治疗应尽快进行，病情进展再行填塞的压迫效果不佳。针对合并宫颈机能不全的患者，需配合宫颈环扎术，否则球囊易从阴道滑脱，止血效果不佳，且易诱发感染。

5 B-Lynch缝合

B- Lynch缝合技术又称背带式子宫缝合法或子宫捆绑术，由英国Milton Keynes医院首次报道，后期经过大量实践，其操作相对简单、止血成功率高、相对安全，并可保留子宫及后期生育能力，已广泛应用。B-Lynch缝合术的具体操作为：将子宫体移出患者腹腔，术者适当按摩子宫，采用可吸收缝线于子宫切口下方右侧中外1/3处进针，整个过程缝合过程均需穿透子宫，于子宫上部切口出针，将缝线拉至宫底距宫角约4 cm处，并向子宫后方折返至左侧子宫骶骨韧带上方，从左到右、自外向内斜行进针，在右侧后壁缝合；对侧亦相应操作，操作过程应防止缝线拉断和切割子宫表面，术后按压子宫，无出血则表明手术成功。

B-Lynch缝合通过缝线对子宫血管及肌肉的垂直压迫作用阻断部分子宫动脉血流，使子宫处于被动收缩状态，从而关闭血窦；还能阻止子宫侧缘卵巢动脉分支的血流，达到止血目的。B-Lynch缝合的不良反应较少，临床应用较普遍。但1例因剖宫产术中运用B-Lynch缝合和血管结扎导致术后两个月子宫前壁缺血坏死的病例表明，B-Lynch缝合可造成子宫前壁缺血坏死粘连，导致极为罕见的子宫颈瘘[45]。除经典B-Lynch缝合法外，还衍生出了改良双B-Lynch缝合法，即通过添加第2条B-Lynch缝合线来降低子宫切除术率和(或)子宫动脉结扎率[46]。改良八字B-Lynch缝合法、Hayman改良缝合法、Pereira改良缝合法、Nausicaa 压缩缝合法等新手术方式运用时间短，经验尚欠缺，可供参考的病例不多，争论较多，还需更多临床资料的完善[47-49]。

6 盆腔血管结扎术

经上述保守治疗均不能取得明显效果的严重产后出血，应根据出血的病因和严重程度调整治疗手段。对于一般情况较好、生命体征稳定的产妇，可采用盆腔血管结扎术。对于难以纠正的宫缩乏力产妇，推荐5步血管结扎法，结扎应逐步递进操作，依次结扎单侧子宫动脉上行支(操作简单，且风险较低，对80%的产后出血患者有效)、双侧子宫动脉上行支、双侧子宫动脉下行支、单侧卵巢子宫血管吻合支、双侧卵巢子宫血管吻合支，因涉及卵巢门附近的结扎，后期可能存在术后卵巢衰竭的风险[50]。对1例因子宫血管结扎导致术后子宫坏死、高热、败血症病例的研究认为，结扎盆腔血管需强调保留子宫血运的重要性[51]。双侧髂内动脉结扎术也是一种应用广泛的有效的一线技术，但对操作者的要求较高[52-54]。Wang等[55]认为，急诊双侧髂内动脉结扎术治疗难治性产后出血效果较好，可及时挽救生命，应在紧急时尽早进行。盆腔血管结扎术较B-Lynch缝合术的技术要求高，盆腔出血量较大时，解剖结构难以辨认，对既往有手术史且盆腔粘连严重分离困难患者，术者手术难度更大。结扎血管前需仔细辨认盆底结构，切勿误伤其他血管神经，尤其是髂内静脉，否则可导致更严重的出血，延误救治。

7 经导管动脉栓塞术

经导管动脉栓塞术是一种介入治疗手段，在急诊产科出血的治疗中发挥关键作用[56]。对生命体征平稳的经各种保守治疗无效的难治性产后出血患者，可考虑行导管动脉栓塞术[57]。对生命体征不稳定、合并其他脏器出血、弥散性血管内凝血、严重肝、肾功能不全及造影剂过敏患者则不能行经导管动脉栓塞术。经导管动脉栓塞术常经股动脉穿刺插管造影，术者辨清血管解剖，通过造影选择部位并检测病灶，对成功止血非常重要[58-61]。Pelage等[62]建议，在无微导管的情况下，使用吸收性明胶海绵拭子(而非吸收性明胶海绵浆或粉末)选择性栓塞子宫动脉的效果良好，特别是阴道分娩失败发生宫颈出血、宫颈阴道撕裂、阴道血肿等，且手术修复失败或手术不可行时，可行动脉栓塞治疗宫缩乏力。有研究认为，导管动脉栓塞术的成功率高；并随访术后患者的月经情况发现，术后不影响月经来潮及生育能力，患者无月经周期及经量改变，故认为导管动脉栓塞术安全有效，子宫保留率高，不仅减少了患者的失血量，还缩短了手术和住院时间[63-65]。

对于有介入条件的医疗机构，可考虑急诊介入手术，但手术对操作者技术水平要求较高，需在较短时间内准确寻找到出血点，并将其栓塞，需要各科室互相配合，在手术准备期间做好补液、输血等对症处理，也可暂时性放置球囊填塞止血，待栓塞手术结束病情稳定后取出。

8 子宫切除术

围生期子宫切除术是抢救严重产后出血患者生命的重要治疗手段，但应用于难治性产后出血时，可能导致严重的并发症[66]。子宫切除术是所有保守治疗无效后为挽救产妇生命的最终举措，分为全子宫切除术和次全子宫切除术，通常行次全子宫切除术，如出现胎盘植入至宫颈、子宫破裂撕裂至宫颈难以修复等情况，仍需行全子宫切除术。围生期子宫切除的常见原因有难治性宫缩乏力、胎盘植入、子宫破裂、剖宫产术中子宫切口延裂严重等。子宫切除时需钳夹至子宫动脉水平以下，避免损伤输尿管。对比保留子宫的保守手术和子宫切除术治疗难治性产后出血的队列分析显示，子宫保留手术与孕产妇死亡无明显相关性(RR=2.3，95%CI1.38～3.93；P=0.001 5)，与术后感染无明显相关性(RR=1.96，95%CI1.1～3.49；P=0.0215)；而子宫切除术治疗顽固性产后出血较保守手术更安全。医疗条件有限时，子宫切除术仍是难治性产后出血的首选治疗方法，需更谨慎地选择保留子宫，尽量避免不良结局的发生[67]。

子宫切除可对患者身心造成不良影响，故不能盲目确定手术，应全方面考虑患者和医疗条件等多方面因素，最终做出合理选择，同时应注意不能贻误治疗时机。宫缩乏力性产后出血保守治疗无效继发凝血功能障碍后，再行子宫切除止血的效果不佳[68]。故对产后出血患者，应及时反复评估病情，充分医患沟通，避免丧失最佳手术时机。

9 小 结

宫缩乏力性产后出血是临床最常见的产后出血原因，尽早识别、早期干预可减少难治性宫缩乏力性产后出血的发生，避免弥散性血管内凝血和多脏器功能衰竭的发生。宫缩乏力性产后出血的治疗应当依据指南，遵循“先无创，后有创”的原则，及时使用一线促宫缩药物，配合手法按摩进行止血，如子宫下段收缩欠佳可加用麦角新碱、卡前列素氨丁三醇等药物[6]。抢救时需各科室协同配合的多学科合作，保证患者气道通畅，建立静脉通路，合理补液，及时提供血制品，条件允许可采用孕期自体血储备后进行回输，降低传染病发生风险[69]。患者生命体征平稳时，可根据情况合理采用宫腔纱条填塞、宫腔球囊填塞、B-Lynch缝合、盆腔血管结扎术等保留子宫的保守治疗，同时及时反复评估患者病情，正确把握子宫切除时机，切勿一味追求保留子宫而丧失宝贵的抢救机会。