高频振荡通气在急性呼吸窘迫综合征患儿治疗中的应用进展

强芳

天津市儿童医院 (天津 300000)

小儿急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的致病因素较多，包括创伤、感染、中毒、休克等非心源性因素，属于儿科危重症。ARDS患儿的主要临床表现为呼吸衰竭、呼吸功能不全，病情呈急性、进行性特征，严重可导致患儿死亡。ARDS的发病机制复杂，涉及层面较多，包括氧化应激、炎症反应、肺泡液体清除异常、细胞凋亡、纤溶系统失衡、凝血功能障碍等，且多种反应相互影响，各类细胞及其因子之间的联系网络极为复杂[1]。一旦联系网络的平衡被打破，将导致炎症介质发生失控释放反应，出现肺损伤，进而导致全身靶向器官损伤，病情严重时将导致患儿出现多器官衰竭，因此ARDS发病机制的实际效应为炎症反应失控引发的呼吸功能障碍、肺部实质性弥散性损伤。ARDS主要表现为肺泡上皮-毛细血管屏障出现广泛急性破坏性损伤，蛋白液大量集聚于肺泡，导致急性肺水肿，对患儿的肺换气功能产生严重影响，临床表现为急性呼吸衰竭。

高频振荡通气是临床治疗ARDS患儿的主要方法，呼吸频率设定为900～3 600次/min，主要作用机制是以正负压交替方式在气道内采用振动膜或活塞通过振荡气流辅助患儿通气[2]。高频振荡通气具有频率高、潮气量小等特点，能够有效防止气压伤、容量伤的发生，是一种肺保护性通气方法。现主要就高频振荡通气在ARDS患儿治疗中的应用进展进行综述。

1 高频振荡通气治疗原理

高频振荡通气的治疗原理主要是采用振荡膜或者活塞实现小潮气量输送湿化后的氧含量较高的气流，采取高频率方式将其送入患儿肺泡中，使患儿主动呼气、吸气，有助于防止气道二氧化碳潴留，可避免高碳酸血症的发生。临床设置的潮气量通常为1～4 ml/kg，相较于常规通气更小，且振荡频率较常规通气高。因此，理论上肺泡的压力较低且具备恒定性，发生气压伤、容量伤的可能性将更低[3]。

2 高频振荡通气治疗指征和效果

当前，采用机械通气治疗ARDS患儿的指征并不明确。通常认为，发病后应及早采用机械通气。由于患儿肺组织发生病变，且呈非均一性、小肺特点，所以若采取潮气量较大的通气时，气体难以均匀分布，萎缩肺泡处于塌陷状态，而部分顺应性较好的肺泡则表现为过度扩张，两者产生的剪切力将导致肺组织损伤加重。采用机械通气的目的在于使萎缩肺泡复张，并使其保持开放状态，以改善氧合功效，并预防肺泡过度扩张，避免出现反复开闭加重损伤。值得注意的是，在应用机械通气时需采用水平恰当的呼吸末正压，保持小潮气量。高频振荡通气是肺保护性通气的有效策略[4]。

有研究结果显示，高频振荡通气可显著改善患儿的肺水肿情况、炎症介质水平及氧合指数。在实际应用过程中，患儿的肿瘤坏死因子-α、中性粒细胞浓度均显著低于常规机械通气。ARDS的主要病理生理学改变基础是肺水肿、炎症反应。炎症细胞炎症介质及因子的释放是导致肺炎的重要原因，因此减少炎症介质及因子数量，可改善患儿肺水肿情况，进而使毛细血管通透性降低，这对于疾病的治疗具有重要意义[5]。高频振荡通气在改善氧合指数、加强肺组织保护、减少肺炎及肺水肿方面具有很大的优势。有研究结果显示，应用高频振荡通气后，ARDS患儿治疗1、2、3 d的各项血氧指标改善效果均明显高于常规通气患儿，且跨肺压在通气周期中的表现高于大气压，有助于低氧血症的改善[6]。有研究结果显示，采取高频振荡通气治疗肺部发育较好的ARDS患儿的效果理想，高碳酸血症、氧合指数明显降低[7]。

3 高频振荡通气联合治疗

高频振荡通气对于ARDS患儿的氧合指数改善效果显著，但在临床实际应用中发现，单一采用高频振荡通气治疗取得的效果欠佳，因此有时会将其与其他治疗方法联合应用。间充质干细胞是骨髓的一种干细胞，具有多分化潜能，采用外源性间充质干细胞治疗，能够对肺损伤所导致的炎症趋化因子产生引导作用，将其向肺部迁移；同时还可分泌多种生长因子，包括血管内皮生长因子等，通过肺部转化成内皮、上皮细胞，能够替代损伤细胞，持续发挥细胞功能，且具有较强的免疫抑制作用。将间充质干细胞与高频振荡通气联合应用，能够促使塌陷肺泡、关闭或堵塞的小气道重新开放，间充质干细胞能更好地植入肺部，分布更均匀，两者联合使用可起到较好的协同作用，能够有效改善肺部组织的损伤情况，促进病情康复[8]。临床还可将高频振荡通气与吸入一氧化碳、肺表面活性物质、部分液体通气、亚低温等联合应用。

4 高频振荡通气并发症

高频振荡通气治疗ARDS患儿能够避免患儿死亡，但也会发生相关并发症。应用高频振荡通气导致的气压伤的发病率相较于常规通气无明显差异。在治疗过程中，若出现湿化不完全、感染、血供不足、平均动脉压过高等，将导致呼吸道黏膜发生缺血性坏死，进一步引发气管支气管炎。平均动脉压较高时将影响静脉血回流，导致低血压[9]。高频振荡通气对ARDS患儿的颅内静脉回流有一定限制，可间接导致颅内压增高，颅内压波动增强，进而使颅内出血的风险增高。有时还可能存在氧中毒、呼吸机相关肺炎等并发症[10]。

综上所述，在对ARDS患儿进行治疗的过程中，仅予以呼吸支持对其病情改善效果往往不理想，但在实际应用过程中，因受患儿个体病情差异、应用操作等因素的影响，仍存在诸多不确定性，因此建议采用高频振荡通气联合针对性治疗方法，以保障治疗效果。高频振荡通气在这其中的重要性是毋庸置疑的，其相较于常规通气能够降低呼吸道压力，对于氧合指数的改善效果更显著，同时还能够避免肺泡发生继发性损伤，有助于减少通气造成的并发症。目前高频振荡通气的作用机制尚不完全明确，应用指征也不清晰，今后将对其治疗ARDS患儿的效果进一步探讨。