耻骨上小切口膀胱切开取石术联合TUVP+TURP治疗高龄高危前列腺增生症合并膀胱多发结石的疗效观察

高龄高危前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH)病人是指年龄≥75岁,合并心、肺、脑、肾等重要脏器一种或多种疾病的BPH病人[1]。临床工作中常可遇到高龄高危BPH合并膀胱多发结石的病人,手术治疗技术难点在于如何能一期手术治疗BPH及其合并的膀胱结石、尽可能缩短手术时间、降低手术风险。2011年8月至2016年10月我院共收治高龄高危BPH合并膀胱多发结石病人53例,均采用耻骨上小切口膀胱切开取石术联合经尿道前列腺汽化电切术(transurethral electrovaporization of the prostate,TUVP)+经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate,TURP)的方法治疗,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年8月至2016年10月我院收治的53例高龄高危BPH合并膀胱多发结石病人的资料。入选标准:(1)年龄≥75岁,均合并≥1个心、脑、肺、肝、肾等重要脏器其它疾病,并发膀胱结石≥2个,且至少1个结石直径>2 cm; (2)有夜尿增多、尿频、排尿困难等下尿路症状;(3)肛门指检示前列腺增大,前列腺表面无明显硬结,肛门括约肌无明显松弛。病例排除标准:(1)尿道狭窄、畸形、膀胱颈挛缩等病变者;(2)有影响膀胱逼尿肌功能或支配膀胱排尿功能神经受损的病人,如慢性糖尿病、神经源性膀胱等;(3)术前残余尿(residual urine volume,RUV)、最大尿流率(maximum flow rate,Qmax)、国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS)、生活质量评分(quality of life,QOL)无法评价者；(4)合并前列腺癌病人。

本组53例,年龄75～86岁,平均(79.6±2.8)岁,其中合并高血压36例,冠心病11例,肺源性心脏病2例,慢性阻塞性肺疾病8例,慢性支气管炎12例,陈旧性脑梗死6例,肾功能不全3例,糖尿病19例。其中36例病人合并≥2种内科疾病。有排尿困难史2.4～16年,平均(7.8±4.7)年。其中入院时明显排尿困难者(排尿呈滴沥状)26例,既往曾发生尿潴留者19例,肾积水6例,反复发作的尿路感染18例,膀胱憩室5例。所有入组病人入院均行泌尿系B超检查并拍腹部平片及盆腔CT平扫了解结石大小及数量。术前合并有心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病的均请专科医师会诊、治疗,病情稳定后术前请麻醉科会诊、评估,评估可耐受膀胱切开取石术+TUVP+TURP者择期安排手术治疗。

经腹部B超检查前列腺体积为51.3～180.4 mL,平均(87.2±18.9)mL,B超检测示膀胱结石直径0.5～4.3 cm,RUV为66～850 mL,平均(156.2±68.3)mL,尿动力检查示压力-流率曲线呈高压低排型, Qmax为1.8～9.5 mL/s,平均(6.2±2.3)mL/s, IPSS 12～32分,平均(23.4±4.3)分, QOL 4～6分,平均(4.4±0.6)分。

1.2 手术方法 病人麻醉后取截石位,消毒后留置Foley导尿管,用0.5%甲硝唑注射液250 mL经导尿管灌洗膀胱2次后放出灌洗液,拔除导尿管,OLYMPUS F26带循环外鞘的电切镜接5%甘露醇冲洗液直视下进入膀胱,充盈膀胱后取下腹正中耻骨上约2横指纵型切口,长约2～4 cm,逐层切开各层组织,用弯钳于腹膜外钝性打开膀胱壁,在电切镜工作站显示屏指引下,卵圆钳伸入膀胱夹取出结石(其中1例结石4.3 cm×3.8 cm,顺结石最小径线从切口取出),庆大霉素盐水(注射用庆大霉素32万U+200 mL生理盐水) 冲洗膀胱及切口,2-0可吸收线连续缝合膀胱切口,膀胱充水试验无漏水后留置耻骨后引流管接引流袋,关闭腹壁切口,切口敷料外粘贴无菌刀口贴防止术中冲洗液误湿。选铲状电极,功率电切220 W、电凝80 W,行增生前列腺组织快速汽化电切,切至据前列腺包膜约0.5～1 cm时改用电切环,功率降至电切150 W、电凝60 W,行前列腺残余组织精细电切至包膜并修理前列腺尖部,止血后艾力克(Ellik)吸出切除的前列腺标本待送病检。电切镜检查膀胱内无残留结石，前列腺组织、双侧输尿管开口及尿道外括约肌无损伤，并确认无明显出血点后退镜,术后留置F22 Foley三腔尿管,持续膀胱冲洗24～48 h后停止,耻骨后引流管3 d后拔除,Foley尿管于术后7 d拔除。分别记录病人术前及术后6个月泌尿系B超RUV、Qmax、 IPSS、QOL,所有病人术中均未输血。

2 结果

2.1 手术情况 病人均顺利完成手术,其中膀胱切开取石时间为10～24 min,平均(16±4)min,TUVP+TURP时间为32～90 min,平均(56±21)min。术后发生急迫性尿失禁3例,经口服奈哌地尔片25 mg/次,2次/d,酒石酸托特罗定片2 mg/d,2次/d,加提肛肌锻炼后恢复。术后尿道狭窄2例,均定期(第1个月每周尿道扩张1次,共4次;第2个月每2周扩张1次,共2次,第3个月扩张1次)行尿道探子扩张3个月后治愈。所有病人无切口感染、尿道漏尿、真性尿失禁等严重并发症。

2.2 病人手术前后4项观察指标的比较 病人术后RUV、Qmax、 IPSS评分、QOL评分均较术前显著改善,差异均有统计学意义﹙均P<0.01﹚见表1。

表1 病人术前与术后6个月4项指标比较(±s,n=53)

3 讨论

BPH为老年男性常见疾病,TURP和TUVP是目前最常用的治疗方法,TURP为治疗BPH的“金标准”[2]。TURP与TUVP各有优缺点,其临床应用都比较广泛[3～6]。BPH病人合并膀胱结石的发生率较高，其可高达10%[7]。对于高龄高危BPH且合并膀胱多发结石的病人如仅选择经尿道治疗,手术时间长、耐受性差、失血多,这势必增加病人手术风险、术后并发症的发生[8]。传统开放手术创伤大、失血多、术后并发症多,对高龄高危BPH且合并膀胱多发结石的病人并不合适。但开放手术具有速度快的优势。膀胱结石通常可采取体外冲击波碎石、气压弹道碎石、激光碎石、大力碎石钳碎石等微创方法治疗,但对于膀胱多发结石,以上方法效率均低且有损伤膀胱黏膜、输尿管膀胱开口、严重出血等并发症。怎样把开放手术时间短与微创手术出血少、损伤小、恢复快的优势结合起来,一期完成高龄高危BPH并膀胱多发结石病人的治疗就成为我们选择手术方式的主要依据。为此,我们选用耻骨上小切口(2～4 cm),在电切镜显示结石的帮助下先取出膀胱结石,然后利用TUVP快速、高效切除绝大部分增生的前列腺腺体。因TUVP做工时,电切和汽化同时进行,它是将传统高频电流外科技术与新型汽化电极相结合,利用其产生的热能使BPH组织汽化,从而达到切除前列腺的的一种方法[9]。汽化切割时可在创面形成2～3 mm的凝固层,止血效果极佳,术野清晰[10]。加之其为铲状电极,故切除前列腺腺体时效率极高,犹如“大刀切萝卜”,大大缩短了手术时间。但其切割创面粗糙不平,不适合精细操作。切除近前列腺包膜的前列腺组织时易穿孔且处理前列腺尖部困难,汽化过多可能会损伤尿道外括约肌,致尿失禁和尿道狭窄发生,汽化过少则残留增生组织，难以解除尿路梗阻症状并且容易引发后尿道感染[11]。所以我们在TUVP切至距前列腺包膜约0.5～1 cm薄厚时改TURP,这样做的好处是可以精细切除残留的前列腺腺体至包膜,保持前列腺尿道切除面光滑、平整且与膀胱颈位于同一水平,同样其可行前列腺尖部腺体的精细切除,避免误伤尿道外括约肌。

综上所述,我们认为对于高龄高危BPH合并膀胱多发结石的病人,尤其是BPH严重合并膀胱巨大结石病人,耻骨上小切口膀胱切开取石术联合TUVP+TURP不失为一种简单、安全、可靠的手术方式,治疗高龄高危BPH合并膀胱多发结石的病人疗效满意。