加速康复外科在腹腔镜胃癌根治术中的应用进展

杨鹏远,黄许森

(1.右江民族医学院研究生学院，广西 百色533000； 2.右江民族医学院附属医院胃肠外科，广西 百色 533000)

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，也是世界范围内病死率最高的三大肿瘤疾病之一[1]。随着医疗技术水平的发展，腹腔镜技术因对胃肠道血管、神经等解剖结构有较高辨识度，在胃癌根治术中得到广泛开展及普遍应用。在腹腔镜胃癌根治术(laparoscopic-assisted radical gastrectomy，LARG)围术期护理方面，各级医疗单位开展水平不同，大多仍延续传统的围术期护理模式，这对LARG后患者的康复造成不同程度的限制。而加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)正是根据大量的循证医学证据，对围术期的诸多环节进行干预及优化，科学、有效地加快术后患者的康复过程[2-3]。ERAS之前也称快通道康复外科，其主要内容包括术前对患者进行ERAS知识多模式宣教，降低鼻胃管、引流管、尿管等的使用频率及减少使用时间，多模式复合麻醉镇痛，缩短术前禁食禁饮时间，术后早期进食和下床活动，限制围术期输液等[2,4]。ERAS的主要优势在于提升医疗诊治质量和效率，减少术中及术后并发症发生，加速患者康复，缩短术后留院时间，节省社会医疗资源及减轻疾病经济负担[4-5]。现就ERAS在LARG围术期中的应用现状及进展进行综述，以期为ERAS在临床的广泛开展提供帮助。

1 多模式宣教

对患者进行ERAS知识健康宣教是整个ERAS实施过程中较为重要且最容易被忽视的环节之一。患者及家属对诊疗方案不熟悉或者医护人员对ERAS知识宣教不足等均会降低ERAS方案的依从率。杨洋等[6]在术前宣教中加入ERAS康复内容，将ERAS的优点及注意事项详细告知患者及家属，或者通过其他方式让患者主动了解ERAS，结果发现在多模式宣教的影响下，患者的早期进食、进水依从率得到明显提高。还有诸多研究表明，在腹部大手术围术期进行充分的宣传与动员不仅可以加强ERAS方案的整体应用效果，还可以提高患者的就诊满意度[7-9]。在宣传教育方式上，床头卡、宣传栏、多媒体宣教等多种方式已在临床运用[8,10]。随着信息传播方式的多样化，进一步拓宽ERAS知识传播途径，通过更多方式让患者及家属了解ERAS的益处，会对ERAS的应用及发展产生积极推动的作用。多模式宣教在一定程度上加强了医患之间的沟通，重视医师与患者的交流，对良好医患关系的构建有很大帮助。

2 术前禁饮禁食

传统围术期观点认为LARG术前应常规禁饮禁食，且禁食时间多为12 h以上，为防止术中麻醉误吸，术前也禁止饮水。而诸多ERAS研究均表明缩短术前禁饮禁食时间可以缓解LARG患者的焦虑、紧张等不适，强调在不影响手术操作及患者安全的前提下适度缩短禁饮禁食时间[11-12]。Ding等[13]进行的一项Meta分析结果显示，ERAS方案中将禁饮禁食时间缩短，并术前口服糖类液体，与传统围术期方案相比，术中及术后的并发症发生率并未增加。Liu等[14]研究发现禁饮禁食可增加患者手术恐惧及不适感等，不利于患者术前准备及术后康复。但以上研究是在无肠梗阻、肠麻痹等胃肠动力学的患者中开展的，如果患者术前出现肠梗阻或肠麻痹等影响胃肠动力学的疾病，在禁饮禁食时间上可能会延长或需要重插鼻胃管等辅助措施，避免术中出现呃逆、误吸等并发症[15]。关于禁饮禁食并不是一成不变的，术者及麻醉师可在术前随访时仔细评估患者是否具备缩短禁饮禁食的条件，以提出适合患者实际情况的禁饮禁食时间。

3 鼻胃管的使用

传统医学观点认为鼻胃管主要可发挥以下作用：①引流出多余胃液，避免麻醉误吸。②减轻胃膨胀，利于术中腹腔镜操作，降低术中操作难度。③避免术后胃液对吻合口造成影响，减少吻合口瘘等发生。④术中止血不彻底，术后出血时可及时发现。曹宏泰等[16]回顾性分析了235例根治性胃癌切除患者，其中ERAS组(n=129)术后鼻胃管的使用时间短于传统组(n=106)，两组术后并发症发生率均未见明显差异。辛志强和任双义[17]将169例行LARG的胃癌患者随机分为快速康复组(n=67)和传统外科组(n=102)，其中快速康复组术前即不留置鼻胃管及机械性清肠，而传统外科组两者均实施。结果显示，两组术中误吸及吻合口瘘等并发症发生率比较差异无统计学意义，ERAS组术后首次排气时间也短于传统外科组。Wang等[18]进行的一项Meta分析结果也证实不留置鼻胃管具有安全性及可行性，还可减少患者的不适，方便术后早期进食。很多研究及专家共识[19-21]高度推荐避免术前常规使用鼻胃管。目前临床上鼻胃管的使用频率大幅度降低，如果出现术中胃液积累、胃膨胀，不利于手术操作或术后出现肠道梗阻，可能影响吻合口愈合，才选择放置鼻胃管进行引流。

4 术前口服糖类溶液

LARG患者术前一晚应避免空腹过夜，防止术前患者出现胰岛素抵抗和不适。患者术前因机体应激会产生焦虑、紧张、疼痛等各种不适，若术前未合并糖尿病，麻醉前2 h内口服平衡液或糖类液体等可以有效减轻患者的不适[22]。姬长伟等[23]认为胃肠手术，尤其是低位胃肠道手术在术前可适当服用少量糖类液体。在Ji等[24]的ERAS研究中，ERAS组患者在手术前一晚获许正常进流食的情况下，术前4 h还可饮用500 mL富含糖类的饮料，每100毫升饮料中含有18.0 g的糖类。而传统护理组术前禁食10 h，禁饮6 h，研究结果发现，术后两组并发症发生率未见明显差异，不仅安全可行，还可有效缓解患者的焦虑症状。目前临床上术前糖类的种类仍较少，单纯口服溶液对患者胃肠道的影响有限。如果出现更多适合胃肠道手术患者术前的口服溶液或适合糖尿病患者的营养配比溶液，患者的选择性也会增加。

5 疼痛管理

疼痛管理主要包括术中麻醉和术后镇痛，传统观念认为全身麻醉能够满足LARG的术中要求，而忽略了阿片类药物对患者胃肠道功能的影响[22]。ERAS在麻醉药品和麻醉方式上均有较大改进。术中麻醉药品中大多是长效阿片类药物，此类药物会对胃肠道的蠕动造成影响，增加术后肠麻痹的发生率。ERAS在术中推荐使用对胃肠道功能影响较小的短效麻醉药物，主要包括舒芬太尼、瑞芬太尼等短效阿片类以及阿曲库铵、罗库溴铵等短效肌松剂[19,25]。但短效麻醉药物适用于手术短暂的患者，LARG持续时间普遍较长，仅使用短效麻醉药物不能满足LARG的麻醉要求。因此，复合麻醉可更好地解决这一问题，在术中使用胸段麻醉，并留置硬膜外导管，术中时间较长时可经导管补充布比卡因等硬膜外麻醉药物[22,23,26]。也有研究表明术后留置硬膜外导管，经导管进行术后镇痛也能取得良好效果[27]。复合镇痛既满足了LARG手术要求，又减少了术后阿片类药物的使用[28-29]。但是，胸段硬膜外麻醉是一种有创操作，在很多医院仍不具备开展此类麻醉的条件，关于有创操作风险和促进康复的利弊问题，目前仍缺少有说服力的研究证据。

6 术后早期进食

虽然腹腔镜技术减小了手术切口长度，减少了术中出血量，但其对胃肠道生理解剖结构的改变与开腹手术差别不大，术后发生肠梗阻、肠麻痹等并发症的概率仍偏高[21]。胃肠手术患者发生术后肠麻痹是影响术后快速康复的重要因素，如何预防及治疗术后肠麻痹也是ERAS需要解决的关键性难题。有文献表明，早期假食(如咀嚼口香糖等)有利于刺激患者肠蠕动[30]。鼓励患者术后尽快经口进食，也能降低术后肠麻痹发生率。Kingma等[31]认为早期咀嚼口香糖类似一种模仿进食的作用，咀嚼过程可在一定程度上降低术后肠梗阻的风险，其机制可能是该过程能刺激迷走神经兴奋，加快胃肠蠕动。Dua等[32]用无创的方式监测出术后早期进食能够促进胃肠平滑肌的活动，防止术后胃排空延迟的出现。这也从侧面证明了鼓励患者术后早期尽快进食能够降低术后肠麻痹发生率。有文献指出，早期给予肠内营养可以增加胃肠道黏膜血流量，为胃肠道黏膜提供能量和代谢交换，促进黏液和具有细胞保护作用的前列腺素E的释放，有效预防术后胃肠应激性黏膜病变[33]。但在ERAS临床应用中，患者术后早期经口进食依从性并不高，可能与患者食欲低、身体虚弱等有关[34]。如果患者出现明显营养不良或营养无法满足消耗等状况，应及时与营养科医师合作，共同为患者制订可行的个体化营养支持治疗方案[27,30]，借助肠内营养等辅助措施来保证患者术后营养供应。关于LARG患者围术期的营养支持仍需大量随机对照试验或应用研究来论证。

7 腹腔引流管的使用

腹腔引流管的使用临床上仍有部分争议，有研究表明胃癌根治术中不置腹腔引流管不会增加术后并发症发生率[35-36]。Jacopo等[37]研究表明，腹腔镜胃癌根治手术患者使用腹腔引流管既未发挥出明显优势还增加了患者的不适感，影响患者术后早期下床活动。即使术后未使用腹腔引流管的患者，在后期也未发现吻合口瘘并发症发生。Hallam等[38]的研究结果也符合这一结论。并且其他关于ERAS不放置引流管的诸多研究最后结果也未见肺炎、肠瘘等并发症发生率增加[39-40]。但是，很多医疗机构在术中仍习惯放置腹腔引流管，可能术者考虑到并发症的出现会加重患者病情或结合患者手术过程、患者身体状况、后期护理等因素，而选择更为便捷、安全的诊疗手段。在术中或术后即使放置引流管也应在术后尽早拔除，避免应激、感染等发生。如果手术过程顺利且止血彻底，为提高患者就医体验及康复疗效，尝试不使用腹腔引流管在一定程度上也是安全可行的。

8 目标导向液体管理

传统开放性液体治疗方案会引起机体大量晶体液积累，导致肠壁组织间隙水肿等不良预后，不利于患者术后快速康复[41]。ERAS对此做出改进，强调对患者围术期的液体输注进行精细化管理，在术中血流动力学监测下根据指标变化进行定量液体输注[42]。王翔等[43]在ERAS应用中采用目标性导向液体治疗方案，在麻醉诱导前给予补偿性扩容(5 mL/kg)，并在术中监测患者每搏量及每搏量变异度等指标，每搏量变异度<13%才进行容量性补液，并结合血管活性药物等避免过度输注液体。结果显示，精细化液体管理可减少术后应激及不良反应发生，促进患者术后胃肠道功能恢复。Rollins和Lobo[44]进行的一项Meta分析发现，术中监测心排血量来指导静脉输液和肌力药物的给药可以降低患者术后炎症反应及改善组织灌注和氧合。目前限制性补液的观点已得到普遍共识，但精细化管理增加了术中监护工作量，最合适的监测指标也尚未达成广泛共识，目标导向的补液在临床一线应用度并不高[45-46]。按照ERAS减少液体输注量的原则，麻醉或外科医师需结合使用血管活性药物合理选择液体制剂来减少液体的过多输注，这增加了临床医师对液体管理的难度。传统开放性补液的做法目前在临床应用仍较多，短时间内改变此种补液方式仍有一定的困难。

9 小 结

ERAS涉及外科学、麻醉学、护理学、营养学、心理学等多个交叉学科，各个学科负责的内容环环相扣，如何能将多个学科科学、有序联系起来显得尤为重要[47]。手术医师既要根据患者特点制订合理的治疗方案，还要结合ERAS方案向各专业医师提出实施建议，加强各学科间相互合作、交流等。以ERAS团队的方式对患者病情进行全方位分析及加强围术期精细化管理，可进一步保证ERAS在复杂手术中应用的安全性。虽然呼吁ERAS多学科团队建立的呼声越来越高，但在临床实际应用中仍面临许多现实问题：如何选择合理的人员结构，有效的沟通手段，任务量的分配等。解决此类问题仍需要不断研究及探讨。

ERAS方案中有许多与传统医疗方案相违背的观点及干预措施，在方案实施过程中需要多学科、多方面充分沟通。尽管诸多循证医学证据表明ERAS方案具有可行性，但是每例患者的病情及体质等均有不同，制订的ERAS方案也会产生很大区别。在应用ERAS方案时应根据患者的实际情况，制订个性化医疗方案[48]。ERAS强调以患者为中心，尽可能减少围术期患者机体的创伤、应激，让患者术后尽快恢复至健康或正常状态。这种新理念对目前的医学，尤其是外科学影响巨大，伴随着医师、麻醉、护理、营养等多学科的加入，共同淘汰了很多传统医学中不符合当今医学发展的措施，这也是ERAS发展最显著的成效之一。