成人隐匿性腹股沟疝的诊治进展

梁秀健，闫慧明

(1.山西医科大学，太原 030001； 2.山西医科大学第二医院普外科，太原 030001)

临床症状和体征明显的腹股沟疝根据病史和查体可明确诊断。然而，并非所有腹股沟疝都有明显症状和体征，至少有0.6%经手术证实的腹股沟疝术前不能明确诊断，这类疝属于隐匿性腹股沟疝，常需要影像学检查或术中腔镜探查明确诊断[1]。隐匿性腹股沟疝是指疝囊位于腹股沟管内，内容物疝出时不易察觉，很容易自然还纳，属于易复性疝[2]。隐匿性腹股沟疝大体分为疝早期(初发疝)和真性隐匿性疝两个阶段。成人隐匿性腹股沟疝的发生率为7.98%～18%[3-4]，右侧发生较左侧多见[5-6]。少数报道隐匿性腹股沟疝的发生率偏高，如Saber等[7]在146 例腹股沟疝患者中发现70例存在隐匿性腹股沟疝，发生率高达48%。针对隐匿性腹股沟疝发生率的不确定性，需要进一步明确隐匿性腹股沟疝的定义和诊断标准。通过与具有腹股沟疝相似特点的疾病和症状鉴别，配合各种检查手段，隐匿性腹股沟疝可以被及早发现并采取相应措施。目前各种检查技术对隐匿性腹股沟疝的敏感性、特异性、预测值结果证据不足，治疗方案和手术方式的风险评估及管理策略尚不完善。隐匿性腹股沟疝的诊断和治疗标准未达成共识、未形成统一标准是临床医师长期以来的困扰。现就成人隐匿性腹股沟疝的诊治进展予以综述。

1 隐匿性腹股沟疝的诊断

隐匿性腹股沟疝常在临床就诊过程中被意外发现，这类患者伴有或不伴有对侧腹股沟区的不适症状(疼痛或坠胀感)，无自觉既往史，体格检查多数无异常，但影像学检查或腹腔镜探查提示存在隐匿性腹膜缺损。目前何种程度的腹膜缺损可以诊断为隐匿性腹股沟疝，以及如何发现成人隐匿性腹股沟疝尚存争议，主要通过隐匿性腹股沟疝的临床表现及辅助检查技术明确诊断。

1.1隐匿性腹股沟疝的临床表现 隐匿性腹股沟疝与患者性别、年龄、单侧疝发生位置、工作性质及遗传因素等密切相关。遗传因素是造成隐匿性腹股沟疝发生的独立危险因素。高龄、男性、单侧疝位于左侧的患者由于腹壁强度降低，发生隐匿性腹股沟疝的风险较高。田径运动员、重体力劳动者由于长期的腹内压力增加，存在于腹股沟薄弱区域的腹壁结构受到影响，腹股沟区腹膜开始变薄、张力增加，出现小的凹陷或缺损。随着时间的延长和患者老龄化，机体胶原代谢减退，血糖、血压等因素控制不佳，造成腹壁强度进一步降低，腹膜缺损逐渐扩大形成腹股沟疝。早期的腹膜缺损多数无自觉症状，这类患者的症状可能继续发展，直至形成典型的腹股沟疝，出现腹股沟区或盆腔区域疼痛、憋胀、异物感等不适症状，也可能不再继续进展而无任何临床表现。

隐匿性腹股沟疝介于无症状的腹膜缺损和有症状的腹股沟疝之间，分为疝早期(初发疝)和真性隐匿性疝。疝早期常没有明显的自觉症状，多被描述为直径和深度<1 cm的腹膜缺损，此期缺损太小或太浅不足以促使内容物进入形成真正的疝[8-10]；真性隐匿性疝多数伴有局部区域憋胀、疼痛、异物感等不适症状，腔镜下可见存在于腹膜上的NyhusⅡ型或更大的筋膜隆起(内环口中等大小的斜疝，疝囊未进入阴囊，腹横筋膜和腹股沟管后壁完整)[11-12]。腹膜缺损的大小是区分疝早期和真性隐匿性疝的衡量标准。判断隐匿性腹股沟疝是否存在、有无必要处理，关键是观察疝环局部区域有无腹横筋膜的薄弱或缺损、缺损大小以及有无不适症状。在常规体格检查时，Valsalva动作可以帮助医师进行诊断，在腹腔镜下，通过调节气腹压力大小模仿Valsalva动作产生的效应，观察不同压力下腹股沟区可疑腹膜凹陷是否随气腹压力变化，如果凹陷区域有明显外凸或回缩，即可明确隐匿性腹股沟疝的诊断[13]。

无论是疝早期(初发疝)还是真性隐匿性疝都是症状性腹股沟疝的发展阶段，不同性别、年龄、体质指数的患者隐匿性疝的发展转归差异较大，需要结合具体症状和病史对处于不同时期的隐匿性腹股沟疝特点加以区分鉴别，明确诊断。

1.2隐匿性腹股沟疝的辅助检查 隐匿性腹股沟疝诊断不明的情况下盲目手术会造成医疗资源浪费和增加患者负担，导致医疗纠纷。因此，通过对腹股沟区腹膜缺损、症状体征的鉴别，排除可能存在的疾病，明确隐匿性腹股沟疝的诊断是选择合理治疗方式的前提。有症状的隐匿性腹股沟疝可以选择手术治疗以减少主诉和预防并发症发生，无症状的隐匿性腹股沟疝常需要借助B超、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、疝造影、腹腔镜探查等检查技术明确诊断[14]。

B超可以清楚识别腹壁下动脉和耻骨结节等解剖学标志，借此判断腹股沟疝类型和疝内容物，疝内容物为肠管表现为蠕动，如果是脂肪则表现高回声。2018版《成人腹股沟疝诊断和治疗指南》[15]建议当腹股沟区出现隐匿性疼痛或可疑肿胀诊断不明时，首选超声检查。B超具有无创、价廉、方便、应用广泛的优点，但其准确性有赖于操作者的熟练程度。有研究显示B超检查隐匿性腹股沟疝的敏感性、特异性、阴性预测值较差，尤其是伴有慢性盆(腹)腔疼痛的患者[16-17]。B超阳性预测值可以提高隐匿性腹股沟疝的诊断准确性，一项研究显示其阳性预测值达85.6%(95%CI76.5%～92.7%)，另一项研究则报道超声诊断符合率达100%[18]。B超可以区分隐匿性股疝和隐匿性腹股沟疝，准确度达94.4%～99.1%[19]，B超诊断隐匿性股疝的阴性预测值为92%，可以有效排除股疝[20]。

CT用于诊断复发疝和闭孔疝的效果优于B超，MRI鉴别软组织疾病如运动型疝更有优势[21-22]。但其价格较高，而且存在放射线暴露的风险，不适合孕妇等特殊人群，MRI不适合患有幽闭恐惧症的患者。研究显示影像资料初次报告和再次报告结果差异有统计学意义，对于有腹股沟或盆腔症状的患者，应加强鉴别，不能过度依赖报告结果[23]。此外，可以通过调整患者体位为俯卧位，提高CT对隐匿性腹股沟疝的检出率和确定疝类型的准确性[24]。疝囊造影也称腹膜造影，影像表现有细长型和广口型两种形态，前者常不含内容物，而后者常有大网膜或肠管疝入。部分研究者将疝囊造影作为诊断隐匿性腹股沟疝准确性的标准[25]。由于疝囊造影存在有创、过敏、出血、误入肠管、损伤脏器的风险，只有部分研究人员开展此项检查，目前这项操作在国内并非主流[26]。

腹腔镜探查将诊断与治疗结合，手术同时探查对侧腹股沟区，可以明确隐匿性疝及鉴别疼痛原因，而且可以发现半月线疝(Spegilian疝)、脐疝、股疝、闭孔疝、腹壁疝、Pantaloon疝等其他类型的隐匿性缺损[27]。腹腔镜探查是明确隐匿性腹股沟疝诊断的“金标准”，患者在接受腔镜探查前应尽量排除其他相似症状和可能的疾病[28]。

2 隐匿性腹股沟疝的治疗

近年来隐匿性腹股沟疝治疗的争议主要集中在同期手术修补、保守观察等待、预防性健侧修补3方面，不同治疗方案适用的条件和范围有限，必须针对患者的具体情况制订个体化治疗策略。

2.1选择手术治疗方案 手术治疗的适应证主要包括以下3方面：①真性隐匿性疝，腹膜缺损直径>3 cm 且深度>2 cm，患者有明显的局部腹膜缺损或较大的凹陷性薄弱，腹腔内容物更容易疝入其中，出现临床症状的概率较早期疝高。②急性疝事件，在处理急腹症中发现的隐匿性腹股沟疝时，李耀锋等[29]对内径<1.5 cm的疝单纯缝合，内径>1.5 cm选择疝囊高位结扎+自体组织加强后壁，与同期无张力疝修补术患者相比，复发率和感染率比较差异均无统计学意义。说明急腹症中的隐匿性腹股沟疝可以选择合适的手术方式同期修补疝缺损。③隐匿性腹股沟疝症状明显，影响正常生活、工作，为避免后期手术增加的风险和医疗资源浪费，优先选择手术治疗。

治疗隐匿性腹股沟疝的术式有多种，包括经腹膜前腹腔镜疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)、腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)、经腹诊断性腹腔镜检查联合TEP修补术(transabdominal diagnostic laparoscopy and TEP,TADL-TEP)等，前提是要了解各种术式的优缺点和适用性。TAPP适用于双侧腹股沟疝、前入路复发疝、隐匿性腹股沟疝，优点在于操作空间更大，可以清晰地观察两侧腹股沟区和腹内情况，容易辨认方向和解剖结构，容易分离疝囊和腹膜前间隙，学习曲线短，易于推广；缺点在于发生血管和内脏损伤及戳孔疝的比例略高于TEP，术后粘连导致肠梗阻，或肠管损伤，高碳酸血症，需要缝合腹膜[30-31]。TEP适用于双侧腹股沟疝、切口疝、隐匿性腹股沟疝，优点在于不进入腹腔，发生血管内脏损伤概率低，不会发生术后腹腔粘连，不需要关闭腹膜，所以手术时间更短且术后疼痛更轻；缺点在于技术难度大不易掌握，学习曲线长，操作空间小，容易造成腹膜穿孔，产生气腹和皮下气肿，中转率较TAPP高，在主动探查过程中有过度解剖的劣势，可能导致小的直疝和股疝出现，造成假阳性率。有研究发现TEP治疗单侧腹股沟疝时同时探查对侧的发生率与未探查时的发生率相似，因此TEP手术时不进行对侧探查是合理的[32]，如果检查发现对侧存在隐匿性疝，TEP同时修补对侧腹股沟疝也不会增加致病率[33]。TADL-TEP的主要价值在于结合了腔镜可视性好和TEP并发症少的优点，既可以探查腹腔、避免过度解剖和不必要手术，又可以减少进腹带来的不利影响。但缺点在于对操作者的要求高，经济成本比单独的TAPP或TEP高，医师必须应对残余气腹及其带来的腹膜外修补并发症。Koehler[34]采用TADL-TEP检出9例漏诊的隐匿性腹股沟疝，改变了26%的患者手术入路，排除了17例不必要的对侧TEP修补，使双侧疝修补率从31%下降到25%。国外英国国家卫生与临床优化研究所指南推荐TAPP作为单侧腹股沟疝的一线手术方式[35]。对于成人隐匿性腹股沟疝，并无所谓的“最佳金标准术式”，具体术式的选择应结合医师经验及患者具体情况考虑。

2.2选择保守治疗方案 保守治疗主要适用于以下情况：①隐匿性疝直径、深径较小，尚属于疝早期阶段，无疝内容物进入；②局部区域无明显症状，且完成Valsalva动作过程中无肿块突出；③病程进展缓慢的年轻患者和高龄患者；④无糖尿病、高血压等基础代谢疾病，无慢性便秘、慢性咳嗽等疾病；⑤患者自愿接受观察治疗。

所有隐匿性腹股沟疝常规手术修补是没有必要的，对于疝早期和无明显临床症状的患者观察等待是一种安全、合理的治疗策略，尤其适用于疝隐匿时间长而无明显变化的年轻患者，但是患者应该被充分评估手术转化率并告知可能的风险因素[36]。Chung等[37]对80例疝患者随访7.5年，46例患者接受手术治疗，其中33例主要原因是疼痛，2例急性疝，Kaplan-Meier法估计1年、5年、7.5年转化率分别为16%、54%和72%。在Fitzgibbons等[38]的研究中，隐匿性腹股沟疝患者10年累计手术转化率约68%，导致转化的主要原因是疼痛，有3例急性疝，无死亡病例。在观察等待过程中，手术转化率与疼痛感、疝囊增大、急性疝事件密切相关，长期随访发现手术转化率会随年龄的增长而增加。因此评估隐匿性腹股沟疝保守治疗的风险时，尤其是老年患者，建议同期修补，必要时预防性健侧修补[39]。制订隐匿性腹股沟疝治疗方案时患者的就诊体验，自身情况(如年龄、性别、疝类型、患病情况、经济因素)均应考虑在内，要综合分析观察等待和同期手术各自的风险与获益情况，风险较高则同期修补，风险可控则观察等待。虽然观察等待会增加手术转化风险，可能导致急性腹股沟疝和内脏器官嵌顿、绞窄、坏疽、穿孔，甚至更严重的并发症，但急性疝的发生率相对较低，不能因为上述风险盲目扩大手术指征[40-41]。

2.3选择预防性健侧修补方案 对健侧预防性修补主要针对的群体是老年人和二次手术风险较高的患者。多数研究人员不建议常规预防性的修补腹股沟对侧，但建议患有直疝缺陷和肌肉强度低的老年患者预防性修补，尤其是患有慢性支气管炎、哮喘、慢性心力衰竭等心肺疾病和前列腺疾病的老年男性[42]。有研究显示双侧腹股沟疝在不同年龄阶段的发生比例为25～34岁31%，65～74岁40%,大于75岁59%，年龄越大的单侧腹股沟疝患者越应高度警惕对侧隐匿性疝存在的风险[43]。单侧疝修补手术同时应进行双侧腹股沟区探查，但预防性健侧修补手术的选择应与已知的风险相平衡，既要避免无效手术，又应警惕漏诊风险。

3 结 语

诊断成人隐匿性腹股沟疝的关键是明确定义和制订统一诊断标准。通过提高各种检查技术的敏感性、特异性，合理选择检查手段，可以较为准确的鉴别其他相似症状和疾病，为制订后续治疗策略提供参考。然而，目前针对成人隐匿性腹股沟疝患者的风险评估、量化体系还不完善，特殊人群的检查、治疗手段还有待创新。单侧腹股沟疝患者对侧腹股沟区是否选择探查，以及采取何种方式探查最有利，隐匿性腹股沟疝患者是选择观察等待还是同期手术，择期手术还是预防性修补仍存在争议。进一步研究解决上述问题，可以帮助医师和患者避免过度医疗和经济消耗，同时又能避免患者急性疝事件发生和二次手术的风险。