杨志波教授论治痤疮临床经验

陈振平，罗林根，杨志波

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.万载县人民医院，江西 宜春 336100；3.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005)

痤疮，中医称之为“肺风粉刺”，《皇帝内经》中曾描述为“劳汗当风，寒薄为皶，郁对痤”[1]。痤疮作为一种好发于青少年的毛囊皮脂腺慢性炎症性损容性疾病，以面部出现粉刺、丘疹、结节、脓疱等为临床特征，本病虽无明显自觉症状，却损害患者身心健康。西医认为其发病主要与雄激素增加、炎症反应、痤疮丙酸杆菌感染、毛囊皮脂腺开口角化异常相关[2]，常使用抗生素、糖皮质激素等治疗，但育龄期女性服用维A酸类药物有致畸风险，同时可能会出现血脂增高、口干等副作用[3]。导师杨志波教授从事皮肤临床工作30余年，精研中医经典，在中医基础理论的基础上拓展发挥，在治疗痤疮方面形成了自己独特的学术思想，现将其临证经验介绍如下。

1 病因病机

中医认为本病多因素体阳热内盛，肺经复感风邪，内外合邪，肺经风热之邪熏蒸，蕴阻肌肤而发；或因过食辛辣油腻之品，生湿化热，结于胃肠，湿热之邪不能清利，中失于清化，反泛滥于头面胸背而发病；或因素体脾虚，脾不健运则湿蕴中焦，日久酿湿成痰，痰久化热，痰热互结，气血运行不畅而成瘀，痰瘀互结，发于肌肤所致；或因肾阴不足，肝失疏泄，冲任不调，而血海不能按时充盈，胞胎失却任脉主司，致女子月事紊乱，气血逆乱而发病。

2 辨证论治

杨志波教授根据痤疮的病因病机及临床表现将其分为4种证型：肺经风热证、痰热瘀滞证、冲任不调证、肺胃热盛证。

2.1 肺经风热证

患者丘疹多色红，或痒或痛，伴有口渴，喜冷饮，大便秘结，小便短赤，舌红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清肺。方选枇杷清肺饮加减。

2.2 痰瘀互结证

皮损以结节、脓肿、瘢痕、囊肿为主，缠绵不愈，伴纳呆便溏，舌红或暗红或有瘀点，苔薄黄或黄腻，脉弦滑。治法：活血化痰散结。方选桃红四物汤合海藻玉壶汤加减。

2.3 冲任不调证

常伴有月经不调、月经量少，经前烦躁易怒，五心烦热、乳房胀痛，舌红，苔薄黄，脉弦细数。治法：调理冲任、补益肝肾。方选二至丸加减。

2.4 肺胃热盛证

患者症见颜面、胸背皮肤油腻，皮疹红肿疼痛，或有脓疱，伴口臭、便秘、尿黄；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿散结。方选枇杷清肺饮合茵陈蒿汤加减。

随证加减：杨志波教授临证时注重舌脉，舌尖偏红者，属心火亢盛，可加灯心草、莲子心清心火；舌苔白泥有齿痕者，证属脾虚，加薏苡仁、山药、白扁豆等健脾利湿；脉弦者，证属肝郁，加合欢皮、柴胡等疏肝解郁；口干者，可加石斛、沙参滋养肺胃。

3 临床心悟

3.1 天人合一，取象比类

杨志波教授认为，疾病与自然界密不可分，是一个有机整体，基于“药象理论”和“天人合一”理论提出“以花治华”“以皮治皮”的理论[4]。华，本意为“美丽而有光彩的”，在此将其引申为美丽的容颜，使用花类药物治疗面部疾病可获良效。花朵生长于植物顶端，且多数花类植物其性清扬宣散透泄，质地轻清，善升浮。而面部位于人体上部，故杨志波教授认为花类药力可直达面部肌肤。如清热解毒多使用野菊花、金银花、密蒙花；活血化瘀调经多使用凌霄花、月季花；清热凉血多使用鸡冠花、栀子花；疏肝解郁多使用玫瑰花；养心安神助眠多使用百合花、合欢花；养颜润肤多使用人参花、桃花等。同时皮类药物也常在杨志波教授的遣方用药中出现。夜寐差者加用合欢皮解郁宁心安神，湿盛者加茯苓皮、冬瓜皮清热利湿，血热者加牡丹皮清热凉血。

3.2 阴阳平和，中和为贵

痤疮论治不喜奇险峻猛之方药。善于平治出奇，以中和为贵，强调轻重得当、君臣考究、配伍制化，权衡用药利弊。分清主次先后，贵在平治。方中极少使用药性猛烈之药物，多选用温和之品，且中病即止。

3.3 中病即止，固本健脾

杨志波教授重视中医“治未病”思想，其优势在探病求本[5]。皮病其本在于阴阳平秘、脏腑协调、气血充盈、经络通畅，有赖后天之本脾胃的调养充实。疑难顽疾日久之皮肤病，虽病情万变，然不离固护脾胃之本。每每痤疮患者处方用药中可见山药、白术、茯苓等贯穿治疗始终，乃取其固本健脾之意。

3.4 内外同调，中西合璧

杨志波教授常在内服中药基础上，根据患者皮损情况，予以不同外治法。皮损以白头粉刺为主的先予粉刺针挑治，再予超分子水杨酸；皮损以粉刺、脓疱为主，可予火针分批治疗；皮损以囊肿、瘢痕为主，予二氧化碳激光或光子治疗。以上不同外治方法分别从促角质分离、促进真皮弹性纤维重塑等方面发挥作用[6-8]。

4 典型医案

辛某，女，18岁，2018年11月8日初诊。主诉：前额、双颊部起丘疹、粉刺半年余，加重1周。现病史：患者诉半年前无明显诱因前额及双颊部起丘疹、粉刺、脓疱，未予重视及治疗，后皮损逐渐增多，每于食用辛辣制品后爆发，于当地医院治疗后(用药不详)疗效不佳，故而就诊。现症：前额、双颊部散在丘疹、白头粉刺、脓疱，皮疹色红，轻微痒痛，口渴喜饮，小便稍黄，大便秘结，3～4天/次，舌红，苔黄厚，脉滑数。专科检查：前额、面颊部散在分布丘疹、粉刺、脓疱，皮色稍红，部分有触痛，可见散在色素沉着。西医诊断：痤疮。中医诊断：肺风粉刺(肺胃热盛证)，治法：清热利湿散结，给予患者枇杷清肺饮合茵陈蒿汤加减，具体方药：桑白皮10 g、枇杷叶10 g、夏枯草15 g、桑叶3 g、栀子10 g、茵陈6 g、白花蛇舌草15 g、薏苡仁30 g、丹参10 g、赤芍10 g、野菊花15 g、金银花15 g、黄芩10 g、茯苓10 g、陈皮6 g、丹皮6 g、甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，分2次早晚饭后温服，配合我院自制药痤疮擦剂外涂患处，每日1～2次。兼以石膏倒模，每周2次。嘱患者：忌食榴莲、芒果、羊肉、狗肉等发物，蛋糕、巧克力、糖果等甜食，火锅、烧烤等肥甘厚味制品；避免熬夜，按时休息，保持大便通畅，保持积极乐观的生活态度；避免使用化妆品，使用温和的医用护肤品日常保湿即可。

2018年11月25日复诊。患者颜面部未见明显新发皮疹，原有皮疹部分消退，无明显痒痛，舌脉基本同前。上方去黄芩、金银花、栀子等清热之品，加白术15 g、山药20 g益胃健脾。10剂后，未见新发皮损，原有皮损基本消退。随访4个月，未复发。

按：杨志波教授认为，患者平素喜食肥甘厚味，过食油腻，湿热内生，郁而化热，故而大肠积热积湿，肺与大肠相表里，湿热熏蒸于上，肺胃热盛，发于面部为丘疹、粉刺，湿热困阻中焦，脾失健运，脾不运化水湿而生痰，痰热博结，气血不畅而为瘀，痰瘀热结，发于肌肤。方中桑白皮、枇杷叶、桑叶清肺热，夏枯草、栀子清热散结，丹皮、丹参、赤芍活血凉血，茯苓、薏苡仁健脾利湿，黄芩、陈皮燥湿健脾，野菊花、金银花、白花蛇舌草清热解毒，甘草调和诸药。整个治疗过程肺脾兼顾，内外同调，标本兼治，处方严谨。

5 结语

痤疮作为一种发病率高的损容性疾病，影响患者生活、工作、交流等各个方面。杨志波教授治疗痤疮经验丰富，有自己独特的学术观点，强调辨证论治、阴阳平和、固本健脾、内外同调，在抓主症的同时，根据舌苔脉象及临床表现灵活加减用药，疗效显著。