周德生教授辨治面神经炎的临床经验

张梦雪，周德生

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院 神经内科，湖南 长沙 410007)

面神经炎是一种较为常见的疾病，目前病因尚未完全明确[1]，临床上以口眼歪斜、眼睑闭合不全为主要特点，常在睡眠醒来时发现一侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，额纹消失，眼裂变大，露睛流泪，鼻唇沟变浅，口角下垂歪向健侧，病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊；部分患者初起时有耳后疼痛，还可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失、听觉过敏等症。约80%的患者可在数周或1～2个月内恢复，不完全性面瘫1～2个月可痊愈或恢复，完全性面瘫一般需要2～8个月甚至1年时间恢复，大多数年轻患者预后好，老年患者伴有乳突疼痛或合并糖尿病、高血压、动脉硬化、心肌梗死等预后较差[2]。部分患者可遗留面肌无力、面肌联带运动、面肌痉挛或鳄鱼泪现象。该疾病临床多见，并不会受到年龄和季节的限制，但会对患者造成极大的危害，应当受到临床医生的重视[3]。面神经炎病程较长、治疗难度大，在临床治疗过程中采取单纯西药治疗的效果并不理想[4]。周德生教授认为，早期正确的中西医结合治疗可提高面神经炎的治疗效果，减轻糖皮质激素治疗的副作用，减少面神经损害的后遗证。

周德生系主任医师，教授，博士生导师，现任湖南省中医药大学第一附属医院神经内科主任，兼任湖南省医学会神经内科专业会委员等职务。周德生教授精勤不倦，长期从事神经内科疾病和中医内科疑难病临床研究，积累了丰富的临床经验。其同时在教学、科研工作上循循善诱，在长期的带教工作中培养出了一批优秀的临床医学研究生，并参与完成国家自然科学基金、科技部“十二五”科技支撑项目等一批科研成果，在中文核心期刊等发表论文150余篇，其中SCI收录2篇。本文介绍周教授临床辨治面神经炎的临床经验，以飨大众。

1 病因病机

本病属于中医学“面瘫”“口眼歪斜”“口噼”“吊线风”范畴，以口眼歪斜、眼睑闭合不全为主症，无半身不遂等症状和体征。目前中医认为该病多因机体正气亏虚，卫外不固，风寒之邪乘虚侵袭阳明和少阳之经致经气阻滞、气血运行不畅造成筋脉失养、筋肌纵缓不收而发病[5]。周教授认为其病因病机如下：①正气不足，外邪直中。《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”正气不足是导致本病的重要原因。患者素体正气不足，或因劳汗当风、腠理开泄，卫外不固，或因贪凉喜冷、饮食油腻、贪杯熬夜，导致外邪趁虚直中面部经脉，致使外邪瘀阻，经筋失利，纵缓不收。根据人体十二经脉循行路线，两阳交头面，手三阳经均从手走头面部，于头面部交于足三阳经。故外邪直中头面部，易侵袭三阳经脉。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“中于面则下阳明，中于颊则下少阳，中于项则下太阳。”正气不足，邪气亢盛，侵袭阳明、少阳、太阳经脉，以致经气受阻，络脉不畅而发为面瘫。②内外兼邪，杂合为病。素体亏虚，外邪易侵袭体内致病。病因以风邪为主，因风邪为六淫之首，百病之长，风性数变。风邪入中经络，易与寒、热、湿、痰、浊等邪相夹为患。《诸病源候论·偏风口喎证》云：“偏风口喎是体虚受风，风入于夹口之筋边，是阳明之筋，上夹于口，其筋偏虚，而风因乘之，使其经筋急而不调，令口喎僻也。”或因素体亏虚，复有痰饮，或饮酒嗜辛，偏嗜厚味，痰浊内生，或气郁痰扰，痰动生风；或偶遇风寒，风寒痰动，风痰互结，流窜经络，上扰面部，阳明经脉雍滞不利。《灵枢·经筋》云：“足阳明之筋，其病颊筋，有寒则急引颊移口，热则筋纵弛，缓则不胜收，故僻。”此外，外风和内风之间常可互相影响，外风可引动内风，内风亦可兼夹外风，内外合邪为患。③筋痹日久，缓急失宜。未伤之筋引急，甚则痉挛；已伤之筋缓驰，甚则失用。病程日久，瘀血壅塞脉络，气血循行不畅，以致瘀阻脉络，阳明血瘀，筋脉挛急。瘀血不去，新血不生，经脉失养，则肢体麻木、挛急，甚则抽搐，久之可致痿弱、失用。

2 辨证论治

面神经炎以口眼歪斜、眼睑闭合不全为主要特点。目前中医治疗面瘫主要以祛风通络、疏调筋经为原则[6]。西医治疗以糖皮质激素冲击疗法、改善血液循环、营养神经为原则[7]。但疾病在其发展的过程中会产生不同的病理变化。周教授根据其多年的临床经验，根据各期病情的具体变化，综合治疗该疾病，效果显著。

2.1 根据病程辨证用药

周教授依据多年的临床经验，认为本病的病位在筋脉，病因以风邪为先，大多内外兼邪，病性总属本虚标实，随病程而变化。

2.1.1 急则治其标，中西合治 周教授认为，急性期主要以延缓疾病进展为治疗目的。面神经炎的病理生理基础以炎症为主，病理变化为面神经水肿和脱髓鞘，严重者有轴突变性[8]。为了促进面神经损伤尽早恢复，改善预后，西医早期予以大剂量糖皮质激素冲击疗法，通常选用泼尼松或泼尼松龙口服，30～60 mg/d，连用5天，之后于5d内逐步减量至停用。发病3 d后使用糖皮质激素口服能否获益尚不明确；对于面肌瘫痪严重者，可以根据情况选择[8]，同时配合改善循环、营养神经、缓解肌肉痉挛、保护眼睑结膜等治疗。急性期病情发展迅速，此时应以缓解患者主要症状为主，风为百病之长，其病证范围较广，变化较快，易与寒、热、湿、燥、火相合为病，治疗以祛风化痰解痉为主。主方以加味牵正散，药用白附子3 g，全蝎5 g，僵蚕、地龙、川芎、防风、白芷各10 g，甘草6 g。风寒束表见恶寒无汗、头身疼痛、发热轻、肢节酸痛者，加荆芥、防风、苏叶、生姜、豆豉、葱白以祛风散寒；风热犯表见发热重、微恶风寒、有汗、头痛身楚、咽喉疼痛者，加桑叶、菊花、薄荷、牛蒡子、金银花、桔梗、连翘、竹叶、芦根清利咽喉；风燥犯肺者见干咳少痰、咽喉疼痛者，加沙参、麦冬、天门冬、天花粉、芦根、川贝、知母；正气不足者见乏力懒言、精神不振、畏寒怕冷者，加人参、党参、枸杞子、黄芪、当归、白术、山药、刺五加补益气血。

2.1.2 缓则治其本，复方图治 面瘫病机总属本虚标实。周教授认为，发病5～15天，疾病处于稳定期时宜补益正气，从根本上治疗疾病。西医继续予以改善循环、营养神经、缓解肌肉痉挛、保护眼睑结膜等措施。在气虚的基础上，可出现阴虚、阳虚、血虚；邪气痹阻筋脉亦有内风、瘀血、痰浊、燥结、藴热、毒邪之分，故治病求本，标本兼治，治以补气活血、逐风宣痹，主方以逐风宣痹汤加减，药用黄芪、当归各15 g，全蝎5 g，制白附子3 g，僵蚕、丹参、乳香、没药、半夏各10 g，麻黄、甘草各 6 g。气虚明显者，加人参、党参、太子参；阳虚者，加肉苁蓉、补骨脂、益智仁、枸杞子、巴戟天、杜仲等；血虚者，加当归、阿胶、熟地黄、白芍、何首乌、龙眼肉等；阴虚者，加生地、麦冬、玉竹、珍珠母、北沙参、黄精等；内风痹阻者，加天麻、钩藤、刺蒺藜、地龙、代赭石、牡蛎；瘀血阻络者，加桃仁、红花、三棱、莪术、鸡血藤、鬼箭羽；痰浊壅阻者，加茯苓、半夏、陈皮、苍术、香附、胆南星、桔梗；燥热内结者，加黄芩、黄连、黄柏、龙胆草、秦皮；内有蕴热者，加栀子、淡竹叶、芦根、连翘、石膏、知母；毒邪痹阻者，加大血藤、半枝莲、半边莲、大青叶、蒲公英、白花蛇舌草。

2.1.3 久则利其用，杂合以治 该病病程迁延日久，由功能伤及形体，面神经受损严重，筋脉经络损伤，发病15天后面瘫症状恢复变缓，或出现并发症，如面部痉挛、面部麻木、倒错现象等。周教授认为，此期多虚多实杂合，治以益气活血、通络止痉为主，以恢复经筋功能为治疗目的，方以补阳还五汤加减，药用黄芪30 g，当归、赤芍、川芎、地龙、桃仁各10 g，红花、甘草6 g。疾病后期多虚多实，故具体用药时应明确病情的主要矛盾，正虚为主者，以扶正为主，祛邪为辅，加人参、党参、山药、黄精、枸杞子、白术补益正气，兼加郁金、鸡血藤、鬼箭羽祛邪；邪实为主者，以祛邪为主，扶正为辅，加三棱、莪术、郁金、乳香、没药以活血化瘀，兼加肉桂、粳米、大枣补益正气。同时，辅以针灸治疗、康复训练，促进面部肌肉功能的恢复。针灸不宜用电针强刺激，以免出现面肌痉挛。传统针刺取穴方法以取少阳、阳明经穴位为主，近现代常规针刺法在过去的基础上又有相应发展[9]，取穴根据病情而改变，面肌功能无恢复的部位需选穴，面肌痉挛的部位取穴应少、针刺宜浅。具体取穴如下[10]：以手足阳明和手足太阳经穴为主。主穴：阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、合谷、内庭。配穴：抬眉困难者加攒竹、鱼腰，鼻唇沟消失加迎香；人中歪斜严重加人中；颏唇沟歪斜者加承浆、口禾颧、水沟；气血不足者加足三里，面肌功能无恢复者，采取就近原则，选取面部具体穴位，行平补平泻法，促进面肌功能的恢复。同时在患部进行热敏灸，可更好地使气至病所，发挥通经络、调气血的作用。西医治疗以营养神经为主，若病程3个月以上，面神经麻痹未恢复者即进入后遗症期，可予以手术治疗。

2.2 根据合并疾病用药

约30%的面神经炎为其他疾病所致，如吉兰-巴雷综合征、多发性硬化、脑炎、中耳炎、带状疱疹病毒感染、梅毒、脑干卒中、面神经肿瘤以及腮腺肿瘤等[2]。患者首发症状不明显，往往因面部瘫痪症状就诊，治疗前应详细询问患者既往病史及相关症状体征，以免漏诊误诊。周教授根据其多年临床经验，遵循“治病求本，追根溯源”的指导思想，在治疗错综复杂的临床表现中，探求疾病的根本原因，针对病因确定正确的治本方法。临床治疗该疾病，若合并吉兰-巴雷综合征者，则见双侧肢体乏力、肌肉萎缩，需加黄芪、党参、当归以补益气血，加杜仲、牛膝、龟甲强筋骨；合并脑炎者，见头痛、呕吐、昏迷等，加石菖蒲、水牛角丝(先煎)、郁金以开窍醒脑，加天麻、丹参、川芎改善头痛，加陈皮、生姜、大枣理气止呕；合并带状疱疹病毒感染者，加黄连、黄芩、黄柏、栀子、半边莲、大青叶、大血藤以清热泻火解毒；合并脑干卒中，见共济失调、偏瘫者，加天麻、钩藤、龟板、牛膝、地龙镇肝熄风、通经活络；合并腮腺肿瘤，出现面部耳前肿块、面部肌肉活动减少、疼痛等症状者，加桃仁、红花、川芎、乳香、没药、郁金以活血化瘀、软坚散结。

2.3 根据中药药理选择用药

中药药理学以中医药基本理论为指导，运用现代科学方法，研究中药与机体的相互作用及其规律[11]。近年来，通过深入研究中药药理作用，熟练掌握中药的适应证、禁忌证及注意事项，对于指导临床用药及减少中药的毒副作用发挥着重要作用。周教授在治疗疾病的基础上，明确疾病具体的生理病理变化以及中药药理作用，正确指导临床用药。早期，面神经炎处于炎性水肿状态，营养神经的血管痉挛，面神经缺血缺氧；疾病进一步进展，出现局部神经血管痉挛，导致神经进一步缺血、水肿，出现髓鞘及轴突变性[12]，甚至面神经纤维受损，不可逆转。现代药理学研究发现，白附子具有消炎止痛的作用，还可以有效降低血管通透性，对细胞膜有较好的稳定作用；僵蚕具有解痉及抗凝作用；全蝎对细胞膜电位以及神经肌肉接头的作用明显；地龙具有抗凝、促纤溶、抑制血小板聚集的作用，可增强红细胞膜稳定性；防风具有解痉、抗炎抗菌、增强免疫的作用；川芎具有扩张毛细血管、改善微循环、抗血小板聚集的作用。活血化瘀类药物可抑制血小板聚集，提高纤溶酶活性，解除微血管痉挛，降低毛细血管通透性，减少渗血，具有抗血栓形成、改善血流动力学、改善微循环的作用。补虚类药物具有改善神经递质传递、脑组织抗氧化酶活性、大脑血氧供应、神经元功能及增强机体固有免疫功能的作用。黄芪的毒性很低，能抗自由基损伤、抗脂质过氧化；当归可保护血管内皮细胞，促进缺氧血管内皮细胞增殖，同时增强机体免疫力。故早期予以白附子、全蝎、僵蚕、地龙、防风、川芎可改善面神经水肿、痉挛状态；中期予以桃仁、红花、乳香、没药、赤芍、丹参、鸡血藤、郁金等活血化瘀药可改善血液循环，保护面神经功能；晚期予以人参、党参、黄芪、当归、三棱、莪术等药物，遵循扶正祛邪的原则，可促进面神经功能恢复、增强机体免疫力。

3 医案举例

患者，胡某，女，43岁，因“左乳突下疼痛6天，伴口角歪斜3天”由门诊以“面神经炎急性期”于2017年1月20日步行入院。住院号：00437003。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史。患者6天前无明显诱因出现左侧乳突疼痛，自行在药店购买服用阿奇霉素等药物治疗后，症状稍好转。3天前因夜间外出跑步时突发左侧眼睑闭合不全，嘴角右歪，伴左侧鼓腮漏气、耳后疼痛，无畏寒发热、头晕头痛、肢体障碍、颜面麻木、吞咽困难等不适，未予以特殊处理，症状逐渐加重。今为求系统治疗，遂来我院就诊，由门诊以“面神经炎”收住入院。入院症见：左侧眼睛闭合不全，嘴角右歪，伴左侧鼓腮漏气、耳后疼痛，无畏寒发热、头晕头痛、肢体活动障碍、吞咽困难等不适，饮食可，夜寐可，大小便正常，近期体重无明显变化。查体：神志清楚，精神状态一般，查体合作，对答切题，左侧耳前、外耳道无疱疹，左侧额纹消失，左侧眼睑闭合不全，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，嘴角右歪，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，痛觉、触觉、温度觉正常，位置觉、震动觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。中医诊断：面瘫风邪阻络证；西医诊断：面神经炎急性期(左)。入院后完善三大常规、肝肾功能、电解质、心电图、胸片及相关检查。血常规：中性粒细胞比率：79.5%，红细胞：5.16×1012，血红蛋白：151 g/L；肾功能：尿酸：347 μmol/L；血脂：甘油三酯2.51 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.08 mmol/L。尿常规、粪便常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、凝血功能(-)；胸部X线：两肺未见明显主质性病变；心电图：正常心电图。治疗上：急性期运用针灸治疗，具体取穴：面颊局部：颧髎、翳风、阳白、迎香、下关；循经取穴：合谷、太冲；足阳明腧穴：四白、颊车、地仓等，每次行针30 min。中药治以祛风散邪、通络止痉，方用加味牵正散。方药：炒僵蚕、天麻、炒地龙各20 g，板蓝根、酒乌梢蛇、忍冬藤、大青叶各15 g，羌活、防风、连翘、玄参各10 g，全蝎5 g，甘草6 g，制白附子3 g。5剂，每日1剂，早晚分服。同时配合中成药疏血通注射液活血通络，正斜丸改善面部症状。西医予以醋酸泼尼松片30 mg(晨起顿服)抗炎消肿，雷尼替丁胶囊剂护胃，阿昔洛韦注射液抗病毒，鼠神经生长因子、甲钴胺注射液、维生素B1营养神经，地巴唑改善肌肉痉挛，鱼腥草滴眼液保护眼结膜，以及其他对症支持治疗。治疗期间，患者症状逐渐好转，2017年1月23日，调整醋酸泼尼松片剂用量为20 mg，中药予以原方加入麦冬10 g，5剂，每日1剂，早晚分服。余治疗继续同前，治疗一段时间后，患者症状好转，于2017年1月26日出院。

2017年2月7日门诊，刻见：左眼轻度闭合不全，嘴角右歪、左侧鼓腮漏气症状较前好转，无头晕头痛、吞咽困难、饮水呛咳，无恶寒发热、咳嗽咳痰等不适，饮食可，夜寐可，大小便正常。患者出院后，仍定期前往针灸科门诊接受针灸治疗。诊断：面神经炎恢复期。处方：黄芪18 g、全当归15 g、麻黄9 g、全蝎5 g、制白附子3 g、僵蚕15 g、丹参10 g、乳香10 g、没药10 g、半夏6 g。7剂，每日1剂，早晚分服，配合中成药正斜丸改善面部症状；西药根据患者目前情况，调整醋酸泼尼松片剂5 mg口服，继续予以甲钴胺、维生素B1营养神经。

按：患者平素体虚，卫气不固，腠理开泄，劳汗之后，不慎感受风邪。风性善变，直中面部经脉，致使外邪瘀阻，经筋失礼，纵缓不收。因手足阳明经均上行头面部，手足少阳经循行耳后部，手足太阳经循行毗邻头面部。风邪直中经脉，易同时侵犯手足三阳经，出现口眼歪邪，眼睑闭合不全，兼见耳后疼痛、听觉过敏等症状。方中白附子辛温燥烈，入阳明走头面，祛风化痰，为君药；全蝎、酒乌梢蛇、地龙祛风通络，僵蚕化痰止痉，天麻熄风止痉，共为臣药；佐以羌活、防风祛风止痉，板蓝根、大青叶疏散风热，连翘、玄参清热养阴，甘草调和诸药。诸药合用，使风散痰消，经络通畅。治疗一段时间后，患者口眼歪斜、闭合不全症状较前稍好转。同时，面神经炎早期予以大剂量糖皮质激素冲击疗法可明显提高患者治愈率。因糖皮质激素属于免疫抑制剂，临床使用糖皮质激素要求特殊[2]：对于所有无禁忌症的16岁以上患者，急性期应尽早口服糖皮质激素治疗，可促进神经损伤尽快恢复，改善预后。通常选用泼尼松或泼尼松龙口服，30～60 mg/d，连用5天，之后于5d内逐步减量至停用。对于面肌瘫痪严重者，可以根据情况选择。该患者处于疾病早期，使用糖皮质激素从30 mg开始，根据患者病情变化，逐渐调整治疗用量。予以一段时间规范治疗后，患者症状好转，故出院带药继续治疗，嘱患者规范调整激素用量。该患者在急性期及时予以正确的治疗，故预后良好。为进一步巩固疗效，遂再次门诊就诊。此时，患者处于疾病的恢复期，病情迁延不愈，痰瘀于内，导致经络循经受阻，故治以益气活血化瘀为主，兼以祛风化痰解痉。在原方的基础上予以调整，辨证施治。方中重用黄芪为君药，大补元气，逐风外出，麻黄善于发散表邪，二药相济为用，其逐风之力虽猛，而实不至伤正气也，故麻黄为臣药。当归补血活血，丹参、乳香、没药活血化瘀，全蝎、白附子、僵蚕、地龙祛风通络，半夏清热涤痰，共为佐药。全方共奏益气活血化瘀、祛风化痰解痉之功效。用药精炼，疗效显著。

4 结语

面神经炎属于临床多发病，预后良好，早期正确的干预与治疗可提高疾病的治愈率。中医治疗该病有其独特的优势和特色。周教授基于其多年的临床经验，根据患者具体病情灵活辨治，使中药干预疗效显著提高，缩短了病程，值得参考。