杨正望教授运用健脾化痰方联合泰白治疗肥胖型PCOS-IR临证经验

马 露，杨正望

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院 妇产科，湖南 长沙 410007)

多囊卵巢综合征(Polcystic Ovary Syndrome，PCOS)是妇科常见的内分泌疾病，以月经不调、肥胖、雄激素过高、双侧卵巢持续增大及持续无排卵为临床特征[1]，是育龄期女性无排卵性不孕的最常见病因。PCOS患者中约50%～70%伴有胰岛素抵抗(insulin resistence，IR)和高胰岛素血症，特别是在脾虚痰湿型PCOS患者中表现尤为突出[2]。PCOS疾病总体上提高了代谢综合征的发病率，患有PCOS的超重或肥胖妇女患病率显著上升，而正常体重人群却无明显变化[3]。肥胖型PCOS患者患IR的概率较高，人体内脏脂肪的堆积以身体中部为最常堆积的部位，从而导致腹部肥胖，这与IR发病密切相关[4，5]。IR是PCOS的重要病理基础，肥胖多与痰湿有关，肥胖是加重PCOS-IR的促使因素，PCOS是导致IR和肥胖的重要原因，三者互为因果。现代社会女性内分泌疾病的严重程度随着生活节奏的加快而日渐加重，一系列远期并发症如代谢综合征、脂肪肝、糖尿病、心血管疾病、心理问题以及子宫内膜癌均与PCOS-IR密切相关，从而造成严重的社会经济负担[6]。

西医治疗PCOS-IR常采用胰岛素增敏剂以改善胰岛素抵抗，和调整月经周期，最常用的是双胍类。但是PCOS-IR患者往往治疗周期长，副反应多。改善脾虚痰湿型PCOS-IR患者的代谢及内分泌紊乱已成为目前的研究热点和难点。杨正望教授是湖南中医药大学第一附属医院妇产科医师，硕士生导师，杨教授对于肥胖型PCOS-IR常采用中西结合治疗，同时进行生活方式干预，疗效显著。

1 病因病机

中医古代文献没有“多囊卵巢综合征”这一病名记载，但可归属于中医“月经过少”“月经后期”“闭经”“月经先后不定期”“崩漏”“不孕”等妇人疾病范畴。清·傅山《傅青主女科》记载：“肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”描述的证候与PCOS-IR有相似之处。现代医家提出“肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴”学说。中医各家对PCOS-IR的病因病机各抒己见，但主要认为是由于禀赋不足、素体亏虚、情志因素、饮食劳倦等致脾、肾、肝功能失调。其病机主要在于肾气亏虚、天癸不足、冲任失调；情志不畅、肝失疏泄，五脏六腑功能失调；脾虚失健、痰凝湿阻，气血生化失调；气滞血瘀、痰凝湿阻，虚实夹杂，进一步使得肾气虚衰、天癸渐竭、冲任损伤益甚，从而使生殖轴调节功能紊乱，临床上以虚实夹杂证多见，而痰湿既是病理因素也是最终的病理产物，脏腑功能失调，无力运化水谷精微；中焦聚湿生痰，壅滞于腑，膏脂肥满，在体型上往往表现为中心性肥胖。冲任及胞宫受痰湿壅塞，痰湿与气血互结为癥积，可表现为卵巢多囊性改变，可导致卵巢功能受抑制从而发生月经稀发、闭经甚至不孕等功能性及器质性疾病。

2 脾虚为本，痰湿为标

中医认为肥胖型PCOS-IR的发病是由于脾、肾功能失司导致痰湿瘀血内蕴而成[7]。肥胖乃痰湿征象，肥胖为PCOS-IR患者的主要证候之一，“脾虚不健，痰湿阻滞”是肥胖之根本，也是PCOS-IR所致代谢失常的病机所在。肥人多痰，百病多由痰作祟。肥胖无外乎痰与湿，PCOS-IR亦是如此。脾胃五行属土，是人后天生存之根本，居中焦，主运化水湿、水谷，为“气血生化之源”，承担着化生气血的重任。脾胃化生气血正常，则脾的运化水湿功能健旺，水湿代谢输布有度；脾胃气虚，则水湿停聚，聚湿生痰。人的脏腑经络、四肢百骸、筋肉皮毛等组织的能量代谢与各个脏腑的功能协调有关，而与脾胃最为息息相关。脾的运化水湿功能失司，湿、痰、饮等病理产物则应运而生，痰湿躯脂满溢而发为肥胖。所以，《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾喜燥而恶湿，若湿盛，脾之运化及升清功能受阻，湿阻脉道，加重脾虚，周而复始，形成恶性循环。《丹溪心法》曰：“若是肥盛妇人，禀受其厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之驱脂满溢，闭塞子宫。”傅青主还提及痰涎甚多，不能受孕者，乃脾之主也。因此，PCOS-IR可因素体脾虚、饮食劳倦、忧思过虑等伤及脾脏，脾虚则仓廪失司，气机升降失调，水湿运化失权，湿邪日久酝酿为痰浊，痰浊浸渍肌肤、冲任胞宫，导致肥胖、闭经、不孕等。

3 首当化痰，健脾为要

《医宗必读》有云：“治痰不理脾胃，非其治也。”健脾化痰方是导师临床常用的基本处方，由茯苓、黄芪各15 g，浙贝母、柴胡、当归、苍术、陈皮、法半夏、石菖蒲、枳壳各10 g，黄连、川芎各5 g，甘草3 g组成。方中法半夏、茯苓为君，茯苓，淡平微甘，是中央脾土之味，健脾利水渗湿，《长沙药解》记载茯苓“利水燥土，泻饮消痰”，健脾而运化旺盛，脾旺则水湿无所生；法半夏，熟温性平，除湿化痰涎，调和脾胃。唐·甄权《药性论》：“半夏，消痰涎，开胃健脾……气虚而有痰气，加而用之。”明·李时珍《本草纲目》提及“半夏能主痰饮”，法半夏味辛，辛能散，化痰散结，两药合用，补中寓散，健脾而不生湿，化痰而不伤正，标本兼顾，共为君药。陈皮燥湿行气化痰，浙贝母化痰散结，苍术燥湿行气，黄芪补气健脾，升提中焦清气，既补后天中气不足，又能补肺助津液布散，以杜生痰之源，共为臣药。痰随气而升降，取柴胡之辛散行气，疏肝以防土虚木乘；枳壳行气宽中，气壅痰聚，气顺痰消；石菖蒲化湿通络，痰湿蕴结，日久入血，与血互结，耗血伤血，佐当归补血活血；川芎行气活血，配伍少许黄连清解痰湿郁热；甘草调和诸药。诸药合用，共奏健脾益气、化痰消滞之功，补散同用，标本兼治，既可杜生痰之源又可祛已聚之邪，兼能防痰湿气血之滞。因此，临床应用可有效减轻体重、缓解胰岛素抵抗、改善排卵障碍、提高妊娠率，并对预防糖脂代谢紊乱及远期并发症有很高的临床应用价值。

在加减药物上，双侧卵巢增大、痰湿重者，加山楂、薏苡仁等化积散瘀，利湿化痰；痰湿郁久化热配合荆芥、连翘加强黄连清解痰湿郁热之功效；对伴有肝郁，面部痤疮，加用三花(红花、玫瑰花、凌霄花)活血散瘀、舒肝解郁，淡竹叶、桑叶轻清宣散上行清头面诸热，王不留行疗疮而通脉行瘀；停经数月内膜薄者月经量少，加紫河车长养增膜，党参、白术配伍益气血生化之源，使脾气健运，痰湿得除，经水自调。

4 中西并重，生活调整

现代研究表明PCOS-IR的发病机制主要与高雄激素[8]、慢性炎症及氧化应激慢性炎症反应[9]、脂联素[10]、瘦素[11]、胰岛素样生长因子-I[12]、鸢尾素[13]等密切相关。目前认为PCOS-IR的有效措施包括生活方式的干预、运动减肥[14，15]、胰岛素增敏剂、磷酸二酯酶-4抑制剂[16]、肌醇功能[17]、奥利司他及他汀类药物[18]、手术治疗[19]，二甲双胍被认为是治疗PCOS-IR最有效的治疗药物，长期应用双胍类药物易诱发胃肠道症状，甚至心衰、糖尿病酸中毒，肝肾疾病且孕妇慎用。二甲双胍对肝糖原的合成有明显的抑制作用，使外周组织对胰岛素的敏感性及对葡萄糖的摄取有所增加，使胰岛素水平显著下降，改善胰岛素抵抗，降低患者体重；对PCOS患者而言，可直接抑制其卵泡膜细胞和肾上腺分泌雄激素，促进性激素结合球蛋白(sex hormone-binding globulin，SHBG)的合成，进而间接降低患者体重，恢复月经周期，诱发排卵。二甲双胍可降低PCOS患者促排卵治疗过程中卵泡过度刺激综合征的发生和症状减轻，在妊娠早期，使用二甲双胍不会增加胎儿畸形的风险，但也有人提到双胍类对月经的改善以及对抗子宫内膜的增生作用不理想，激素治疗停药后往往复发率居高不下。

因此，中医药在治疗上有很大优势。杨正望教授融贯中西，常常运用盐酸二甲双胍缓释片(泰白)配合健脾化痰方，再嘱咐患者进行生活方式调整，如饮食干预、运动减肥(以减腹部脂肪的有氧运动为主)、纠正不良生活习惯(如少熬夜、心情开朗等)，能有效改善IR及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、肥胖指数(BMI)、恢复正常月经周期及排卵。

5 病案举隅

患者王某，女，22岁，否认性生活史，2017年12月26日就诊，停经7月+，LMP：5月初，5天干净，月经量少，色偏暗淡，有血块，无痛经。平素月经不规律4～10个月一行，白带可，偶有外阴瘙痒。刻下：头身困重，阵发性左侧乳房胀痛，神疲乏力。畏寒、手脚冰凉，纳寐可，二便调，无口干口苦。舌淡红苔白稍腻，脉濡。查身高158 cm，体重72 kg，BMI 28.8，经直肠妇科彩超提示子宫45 mm*51 mm*46 mm，内膜4.5 mm，左侧卵巢33 mm*28 mm PCO，右侧卵巢30 mm*18 mm PCO；性激素检测：FSH 6.88 mIU/mL，LH 14.43 mIU/mL，E2 28 pg/mL，P 0.1 ng/mL，PRL 8.7 ng/mL，T 1.12 nmol/L，FINS 16.12 μU/ML；空腹血糖：4.86 mmol/L，HOMA-IR 3.48，AMH 5.90 ng/mL；血脂：未见异常。医嘱：①减肥；②盐酸二甲双胍缓释片(泰白)2盒(1粒，Qd清晨服)；③健脾化痰方加党参、鸡血藤、紫河车、山楂、泽泻、泽兰、香附21剂。嘱患者经期不停药，患者遵循医嘱连服21天月经未至，于2018年1月16日复诊，患者诉月经仍未来潮，复查B超提示内膜10 mm，患者乏力症状好转，但仍时有左乳胀痛，舌淡红苔白腻，脉濡。在原方的基础上加益母草、丹参、川牛膝、柴胡10剂，并告知患者即使来潮也不停药。2018年1月23日再次就诊，患者欣喜诉月经已至(2018.1.20)，舌淡红苔薄白，脉濡细，处方：健脾化痰方加山楂、薏苡仁、赤小豆、泽兰、泽泻21剂，告知患者服完上方等月经干净了再服用本次处方，同时继续服用泰白。患者按时多次就诊，守方3月，前来复诊(2018.4.28)，LMP：4.21，5天干净，月经量可，色可，无血块及痛经。舌淡红苔薄白，脉弦细，未诉特殊不适。体重下降6 kg，患者复查经直肠妇科彩超提示内膜薄6 mm，左侧卵巢25 mm*23 mm，右侧卵巢20 mm*22 mm；性激素检测：FSH 7.22 mIU/mL，LH 10.32 mIU/mL，E2 42 pg/mL，P 0.4 ng/mL，PRL 11.2 ng/mL，T 1.33 nmol/L，FINS 12.15 μU/ML；空腹血糖：4.32 mmol/L，HOMA-IR 2.32，AMH 5.4 ng/mL；血脂：未见异常。后电话回访患者，体重维持在正常范围内，月经如期而至。

按：患者月经不调，经期延后7月余，月经量偏少，体型属肥胖范畴，初诊时诉头身困重、平素易神疲乏力，舌淡红苔白稍腻，脉濡，一派脾虚痰湿之象。检查提示子宫内膜薄尚无来月经之兆，卵巢增大，LH/FSH>2.5，HOMA-IR 3.48，提示患者PCOS-IR诊断成立。治以健脾益气、化痰消滞通经，方用健脾化痰方加党参、鸡血藤、紫河车、山楂、泽泻、泽兰、香附；党参健脾益气、守而不走，加强黄芪补气走而不守之功。导师深谙脾胃为后天之本、气血生化之源，有助卵泡发育、内膜长养的机能。《本草经解》提到紫河车味厚益阴乃生精之母，是助卵长膜之上品；鸡血藤活血通络；泽兰辛散温通，味苦降泄，行而不峻，配伍甘淡性寒专主渗泄之泽泻，两药合用相辅相成，活血通经，利湿消肿，使湿从下焦而利，从而达到减肥之功；山楂味酸甘，入肝、脾经，擅消肉癥，《玉楸药解》提及“山楂消克磨化，一切宿停食、血瘕气块皆除”，化癥消积，使痰湿壅滞所成之癥得缩。患者诉左乳阵发性疼痛，此乃肝失条达，肝郁气滞，加用辛苦之香附疏肝理气止痛。复诊时患者月经虽未至，但内膜增厚，原方加柴胡疏肝解郁，川牛膝引血下行，益母草活血利水，泽泻利水泄下，诸药合用使肝气条达，湿邪去，血脉通，月经当如期来潮。三诊时患者诉月经至，继续前方引血下行、活血利湿，非经期即调理脾虚痰湿之体质，加用薏苡仁，味薄而气轻，利气而不伤阴且擅健脾益胃，《本草经集注》认为薏苡仁“利肠胃，消水肿”，能使湿从中焦而去；赤小豆主下水，利小便而泻湿，两药配伍使湿气从中下焦而消，再继续用山楂消癥，泽兰、泽泻走下焦利小便。守方3月，四诊时诉月经周期规律复查指标都较前好转，卵巢缩小，LH/FSH大致正常，HOMA-IR降低，体重下降，可谓效如桴鼓。

6 结语

随着生活方式的改变，PCOS-IR的发病率呈上升趋势，对广大育龄期女性身心健康及家庭和谐都造成了严重影响。近年来国内外对于此病的研究较多，而西医治疗此病主要使用胰岛素增敏剂、口服避孕药、降低雄激素药物，甚至采用减肥手术、腹腔镜手术，虽然这些疗法用药精确，立竿见影，但往往有许多不良反应，其用药有很多限制。国内外对PCOS-IR的治疗研究众说纷纭，中医药在治疗此病时经验十分丰富。杨正望教授认为治疗肥胖型PCOS-IR应该中西结合，以中医治疗为主，同时注重改善生活方式和控制体重。杨教授所用健脾化痰方健脾益气，化痰消滞，对改善PCOS-IR的临床症状及指标效果显著，更重要的是可提高排卵率恢复正常月经周期，从而保障患者的生殖健康与家庭幸福。