360°护理质量管理研究新进展

莫 婷 梁业梅 杨雪群 梁雁芳 朱新青

广西玉林市第一人民医院护理部 537000

TQM从80年代开始在国内医院应用，在改善医疗质量方面取得了一定的成效，但仅局限于护理、医疗器械的流程和环节管理，缺乏系统性、整体性、科学性的医疗护理质量管理体系[1-3]，TQM方法学也有待完善。 为探索出适合中国国情的医院护理TQM模式。现将近年信息化护理TQM进展综述如下。

1 国内外医院TQM发展

九十年代许多国家和地区开展了医院评价和质量认证工作[4]，利用TQM方法推进全员全面质控，建立医疗服务的质量保证和改进制度，实现资源优化配置；全面改善优质安全医疗服务方面的问题；以患者为中心，改善医疗环境和技术服务，提供适宜的、安全的、可负担的和优质的医疗服务。2011年我国《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》出台，要求以患者为中心,加强医院内涵建设，持续改进提高医院全面质量和服务水平[4]。

2TQM理念和方法

TQM理念是以消费者为中心，手法不断完善。经过各国TQM推进协会努力，ISO9000族国际质量标准认定，将其定为以顾客为关注焦点、领导作用；全员参与；过程方法；管理的系统方法；持续改进；基于事实的决策方法；互利的供方关系。TQM方法包括质量控制(QC)和统计学管理方法[2]，QC管理包括有QC七道具、新QC七道具、战略立案七道具、商业企划七道具、医疗的TQM七道具。统计学的管理方法有统计学的品质管理(SQC)和统计学工程管理(SPC)。医疗的TQM七道具包括医疗业务的工程图、QFD(品质机能展开)、FMEA(失效模式与效应分析)、5W1H(优缺点查检)、RCA(根因分析)、对策构思查检表、不遵守防止法。前两者在业务流程、功能分析起到了作用，FMEA和RCA主要用于故障和不良事件的分析、5W1H作为品质改善对策的优先排序工具、对策构思查检表用于构思、后者为约束不遵守制度的查检。

3 我国护理TQM实证研究

中国质量管理协会抓QCC活动已36年。2013年国内成立了“医院品管圈联盟”，QCC活动突飞猛进,截至2014年底，我国医疗行业已经开展了20 000圈的品管圈活动[5-6]。品管圈为推动医疗护理作出重大贡献，同时也丰富了质量改进的理论与方法，护理质量无论是从结构指标、过程指标、结果指标上都有大量的改善案例报道。例如：汪雪梅[7]、黄天然等[8]通过流程再造,能降低大小便标本漏检率、西药差错率发生，提高送药准确率。朱玲凤等[9]运用QFD方法能确定影响优质护理品质的关键质量特性因素,为医院管理提供决策依据和改进方向。陶静等[10]追踪方法学联合失效模式与效应分析对非内分泌科胰岛素泵的使用和护理进行质量管理方法，降低其RPN值。RCA在疾病并发症、跌倒/坠床、非计划拔管、药物外渗、用药错误等不良事件分析很是普遍。刘于[11]在护士长考核中，运用5WIH理论加强护士长的主动管理意识，提高管理水平，护理质量分有提高。

4 护理TQM应用及存在问题

4.1 缺乏系统性和整体性 近年国内护理QCC和PDCA在临床护理、教学、管理工作中应用广泛，活动竞赛活跃。但QCC是指在相同、相近或互补性质工作场所的人们主动组成几人(通常7～13人)一圈的活动团队，按照一定的活动程序，采取科学的统计工具及方法，集思广益、群策群力来解决工作现场和管理活动的问题与课题，由此提高工作效率，提升产品和服务质量。目前，绝大多数医院的临床护理质量按三级质量控制模式管理(护理部—大科—护理单元)；方法是单项(如优质护理服务、病区管理、消毒隔离等)质量控制，定期(季、月、旬)抽查，这种有组织、有标准、应用PDCA改进方法，在一定程度上保障患者安全和质量。但从人员的参与上达不到全员质控，从时间来说是抽取时段，从患者就医经历上说可能是门诊、住院、手术、检查部分，检查者涉及内容是单方面的。总体来说，临床护理质量管理仍处于局限和碎片状态。

4.2 缺乏有效的数据统计分析系统 由于医院护理工作面广、环境复杂、工作烦琐、程序细，护理工作性质决定了护理质量控制的复杂性、难度性和高成本，在目前定期单项的护理质量控制采取手工或电脑记录分析已增加了不少的护理工作量，如果人人参与即近年多数医院用的纠错本，其海量的、零碎的质控信息，给统计、分析造成了困难。所以，许多国家和地区医院在TQM推广初期，选择5S(整理、整顿、清扫、清洁、教育)活动和QCC。护理真正达到TQM，必须实现质量信息化管理。正如专家所言TQM条件之一是信息化管理和统计学的应用[2]。

4.3 质量控制工作实效性差 目前国内很多医院沿用定期、单项传统的检查模式，三级检查内容重复、量大，造成检查人力的浪费，三级检查方式上没有区别，容易出现形式主义和走过场的现象；三级质量检查每月各一次，检查结果受时段影响，不能排除偶然性、片面性；评价过程受到评价者自身的管理经验、业务水平、专业素养、人际关系等诸多因素的影响而造成人为差异, 呈现的主观评价结果往往不容易被认同, 公信力不高, 可比性不强。在无信息系统情况下，无论是现场检查或事后的反馈总结，检查者和受检查者重复书写内容较多，也花费了大量时间，得出结论难以反映问题，也无助于解决问题。质控的实效性也成为近年学者研究的热点，许多学者进行了质量检查方式方法和检查内容研究，试图寻找简便的模式，提高质量的实效来保证患者的安全。

4.4 反馈、改进时效性差 医疗护理的每个动作和环节均可影响患者诊治和康复，质控所发现护理问题、需要及时反馈和及时整改，并且需要典型的安全隐患事例与护士分享学习，起到有则改之无则加勉作用。目前，许多医院仍以质量反馈单、反馈本、纠错本的形式反馈，也有尝试微信、短信、信息系统反馈，大体上对质量问题未达到自动反馈、自动汇总、自动跟踪整改的效果。

4.5 护理敏感指标与质量评价不能满足临床需要 国家卫生与计生委有《三级综合医院评审标准和实施细则》《优质护理服务评价细则(2014版)》，各省、各医院也制定有护理服务标准；国家卫生与计生委医院研究管理研究所护理中心护理质量指标研发小组也编有《护理质量敏感指标实用手册》。国家、地方对护理质量上有了标准和敏感指标的监测，但远远跟不上临床护理专业发展步伐，如PICC、盆底康复、无创呼吸机、移动护理等新技术和新方法应用，质量和指标监测也会发生变化。并且目前的护理质量敏感指标无法体现护理质量的多维性，以定性评价护士的直接护理措施为主，对患者结果及整体评价关注较少，也未考虑到患者期望和体验在质量管理中的反馈和映射作用[12]。汤磊雯等指出：护理质量控制指标单一，无法体现护理质量的多维性，且指标的量化标准和效度、时间性、使用方法、实际操作意义等都需进一步探讨[13]。田梅梅等指出：护理需要迈向科学、 量化的指标数据化的质量促进模式[14]。

5 护理TQM发展趋势

5.1 构建精准化、信息化、系统化的护理质量与安全体系 廖家智等报道以国外前沿理念和当前先进信息技术，借鉴德国医疗透明管理制度与标准委员会医院质量认证体系,提出了“精准化、信息化、系统化三位一体的质量与安全体系”的概念及主体框架,运用大数据理念,结合线上/线下理论(O2O)构建了大型医院信息化监督门急诊、住院、手术、护理、院感、药事门诊六平台[15-16]。崔妙玲等研究构建患者安全评价体系，主张从患者安全角度着手，建立医疗不良事件上报系统、建立患者安全指标体系、按医疗机构评审联合委员会国际部(JCI)标准与患者安全的评价指标建立信息系统[17]。作者结合临床需要，从解决质控信息标准用词着手，将74个护理质量存在问题和37个环节质量敏感指标嵌入护理质量信息系统，实现了人人参与质控管理，解决了质量指标信息化的难题[18-19]。此外360°护理质量管理模式引入FMEA分析存在问题，用RPN统一存在问题计量，通过信息化的品管工具聚焦问题，帮助决策，达到了质量的精准管理。360°三位一体质量信息化管理模式得到了护理界的认可。其不足之处是指标普遍化，缺乏专科内涵，不与电子病历联合，不能自动识别和提醒。因此，理想化的护理质控软件应该是与临床仪器、检验、人工监测等多数据联合，实现自动监测，智能分析，提出供护士决策方案和可靠的护理措施；并对患者的安全隐患和风险及时提醒；智能和完善的后勤支持减轻护士体力劳动和来回跑动，让护士真正守候患者。

5.2 解决全员参与全面持续质量检查工具问题 TQM的核心理念是所有的员工参与到质量管理中去[2]。按这个理念，我国以品管圈形式开展了10多年，用行政手段从上而下推行、以民主参与和自主管理方式来解决单一的质量问题。虽然护士的品管手法娴熟，但真正要从实例扩展到TQM仍是困难重重[7]。目前许多医院仍沿用传统单项、定期、专人检查方式方法，主要是查检简单、分析和追踪容易。但这种质控模式受内容、时间、人员的条件限制，达不到全面质量控制；为弥补不足，产生了护理纠错本。纠错本虽然方便护士查对自身存在问题，但难以统计和分析，不能帮助管理者进行科学的决策。为处理人人质控产生的海量信息，作者开发了人人参与质控的软件，必须依靠计算机技术进行收集、存贮、自动反馈、自动统计和分类汇总，引入品管工具，帮助管理决策。

5.3 多维度的护理质量监测 目前国内多数学者认为以护理质量指标管理结合综合医院评审、JCI评价等实现多维度的评价，检查方法以追踪方法学、失效模式与效应分析等，更多是定期、专人的现场抽查检查和病历回顾检查，从满意度来检查患者就医的主观体验。针对现状，在国内外学者研究的基础上，作者提出构建“360°三位一体信息化护理质量管理体系”，依托“护理信息系统”建立科学的护理质量控制监测模型并应用，实现全员全面全程护理质量管理。360°反馈评价(360°feedback)也称全方位反馈评价或多源反馈评价，即从被考核者工作相关的多方主体获得被考核者信息，去全面、客观评价被考核者的工作表现，了解被考核者的优势和不足[3]。目前，该方法已引入医院的工作人员绩效考核和实习生评教评学、质量管理中。360°护理质量管理在国内无统一的定义。结合TQM理论和临床护理管理，作者认为360°护理质量管理是以患者为中心，实施时间、事件、过程、地点、人群的360°无死角的质量管理；医院内所有人员参与，护士是质量存在问题的记录主体。项目采用信息化手段，改革传统的单项、定期检查模式，参照行业标准和院情重新构建护理质量控制体系：设计一、二、三级质控模板；制定了 360°三位一体的检查方法。按新的质控模型，开展护理质量控制，以护士为主体，把质量控制数据录入护理信息系统，依托信息系统自动进行数据的处理、应用信息系统内部的品管工具和失效模式分析、汇总全院或责任科、责任人质量存在问题并进行风险识别，遴选最重要失效模式，关注重点科室，聚焦问题(评价严重度、发生度、可侦测度)，寻找有效质量改善方法，实现护理质量控制的实效性、精准性、科学性；也可查询记录者对问题的贡献度(记录数和甄别风险度)，将记录者的贡献度与护士绩效挂钩，激励护士积极参与质量控制、挖掘深层次、潜在性的高危护理问题。

综上所述，“360°三位一体信息化护理质量管理体系”项目在护理质量控制中应用，以护理引领医疗质量全面提升，可推广使用。并以点带面，把信息化质量管理体系的理念及质量控制监测模型推广到服务行业及其他行业的质量管理中；通过课题的实施，培养护理管理高端人才。