超声技术在鉴别淋巴结病变中的应用

郝欲洁，马苏美，姚亚宁，靳凤梅

(兰州大学第一医院超声科，兰州 730000)

淋巴结是人体重要的免疫器官之一，存在于人体的各个部位，主要通过过滤淋巴阻止转移的扩散及感染的蔓延，同时也参与免疫应答和造血。淋巴结肿大是许多疾病的共同体征，早期诊断及鉴别肿大淋巴结的性质有助于疾病的诊断、分期和治疗方式的选择，还是部分疾病中影响患者生存及预后的重要因素[1-4]。目前，淋巴结的检查方法主要包括临床触诊、电子计算机体层摄影、磁共振成像、超声检查等。临床触诊受操作者经验影响，主观性强，只能作为初步判断，对于淋巴结位置较深的肥胖患者，易造成漏诊。其他检查方法多由于操作复杂、耗时长、造价高，部分具有辐射性等原因而限制了其应用。早在1984年就有关于超声检查应用于颈部淋巴结转移癌的报道，超声检查因操作便捷、短期内可重复、对人体无损伤等优势，常作为筛查浅表病变淋巴结性质的首选影像学方法[5-6]。现就各种超声检查方法对淋巴结病变的诊断价值予以综述。

1 灰阶超声

高频率灰阶超声是淋巴结病变的主要检查方法，通过评估淋巴结的形状、边界、长短径、皮质厚度、内部回声等诊断淋巴结疾病。传统认为，淋巴结的长短径之比是判断淋巴结良恶性病变的重要参考，一般纵径/横径≥2，且淋巴结呈椭圆形或梭形提示为良性；而纵径/横径<2，且淋巴结近似圆形提示恶性，在颏下、下颌下等区域正常淋巴结可呈类圆形[7-9]。Machado等[9]对甲状腺癌患者术前及术后复发颈部淋巴结超声图像的研究发现，将淋巴结的二维形态特征(大小、形状、边缘是否规则、中央淋巴门是否存在、皮质是否增厚、实质回声质地是否均匀、实质回声强度是否正常等)11项超声指标进行评分，其中若存在4个及以上可疑特征，诊断转移淋巴结的灵敏度及特异度分别达96%和86%，并认为淋巴结的大小和回声高低两者联合对判断淋巴结转移的价值最高。高频率灰阶超声可起到早期筛查的作用，但淋巴结的灰阶声像图具有多样性，且部分良恶性淋巴结的声像图表现存在交叉，故灰阶超声对淋巴结疾病的鉴别诊断仍存在误诊和漏诊。

2 多普勒超声

多普勒超声是利用人体内血液流动产生的多普勒效应诊断疾病，包括彩色多普勒、能量多普勒和频谱多普勒。多普勒超声可以通过检测病变淋巴结的血流类型、收缩期峰值流速、阻力指数、淋巴门等帮助判断淋巴结的性质。能量多普勒因不受角度及混叠的影响，可以显示更为低速的血流，与彩色多普勒形成很好的互补作用。正常淋巴结及反应性增生淋巴结一般为淋巴结门供血，转移性淋巴结和结核性淋巴结以周边供血或混合供血为主。Ghafoori等[10]的研究发现，通过血流类型鉴别头颈部鳞状细胞癌患者颈部反应性淋巴结与恶性淋巴结的准确度、灵敏度和特异度分别为94%、85%和93%。恶性淋巴结的血流频谱一般呈高速高阻型，而炎症淋巴结和正常淋巴结呈相对低速低阻型，此供血特点可能与早期癌转移多自淋巴结边缘窦破坏开始，恶性细胞对周边小血管浸润、压迫，而炎症导致血管扩张、阻力指数减低有关。有研究指出，与良性淋巴结相比，恶性淋巴结的阻力指数更高，但并不是多变量分析预测恶性淋巴结的良好因子[11]。多普勒超声对反应性淋巴结的诊断具有较大价值，但转移性淋巴结与结核性淋巴结的血流类型存在交叉，易误诊[12]。部分病变淋巴结紧靠大血管，也会影响淋巴结血流的显示。高分辨率超声对良恶性淋巴结的鉴别有较高的灵敏度、特异度和准确度，单一超声表现在鉴别诊断时存在局限性，应与临床病史、灰阶超声、彩色多普勒等特征相结合，从淋巴结的大小、形状、边界、淋巴门、回声、血流分布及阻力指数等方面综合考量，给予临床医师判断方向[13]。

3 三维超声

最初三维超声是在二维超声截面图的基础上，通过叠加获得器官的三维图像，其成像技术主要包括数据采集和重建后处理两部分[14]。随着超声技术的不断发展，三维超声的数据采集技术经历了自由臂、辅助装置、机械容积探头及电子面阵探头4个阶段，目前，机械容积探头应用最广，面阵探头可以发射金字塔形超声束而直接获得三维空间数据[15]。二维超声只能单平面扫查，当淋巴结形状不规则时，不能准确测量淋巴结大小，无法准确反映淋巴结体积；三维超声通过三维容积探头扫查，可以在横切面、纵切面及冠状切面对图像进行重建，在一定程度上弥补了二维超声的不足，测量的淋巴结体积较二维超声误差小，能更好地显示血管走行、淋巴结分叶、局灶性或弥漫性皮质增厚[16]。三维超声可以通过病变淋巴结的三维血流类型、髓质体积与整体体积的比值、皮质厚度等评估淋巴结的性质，还可与能量多普勒相结合，通过病变淋巴结的血流分型计算血管血流指数，判断淋巴结性质；还可与超声造影相结合，通过造影模式判断疾病类型[17-18]。但三维超声的后处理较复杂，不适用于大量人群的筛查。

4 超声弹性成像

超声弹性成像通过非侵入性操作提供病变部位的硬度信息，间接反映病变性质，为疾病的诊断及鉴别诊断提供重要的补充信息，具有客观、方便等优点。目前，应用于淋巴结的超声弹性技术包括实时组织弹性成像、声脉冲辐射力成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)、剪切波弹性成像[19]。

4.1 实时组织弹性成像 实时组织弹性成像主要通过手动施压或生理性活动施压使组织产生形变，通过形变的大小反映组织的软硬度，再通过编码施加伪彩呈现出来。实时组织弹性成像较早应用于淋巴结，主要通过应变率和弹性评分判断病变淋巴结性质。应变率指病变组织相对于周围正常组织的硬度，是半定量的评估方法。目前，主要采用皮下脂肪和胸锁乳突肌作为对比标准，Lyshchik等[20]的研究证明，淋巴结与周围环绕的肌肉组织比较，应变率>1.5作为颈部淋巴结转移的指标，具有比常规超声使用纵横比>0.5更高的实用性。Teng等[21]的研究显示，应变率≥1.78是鉴别良恶性淋巴的最佳界值，诊断准确度为84.30%。因样本量小、采用的对比标准不同，且受操作者主观影响较大，目前没有形成标准的操作规范及诊断依据；目前所用的弹性评分标准为4～9分，其中以Choi等[22]的腋窝淋巴结4分弹性评分法最为常用，红色代表软，蓝色代表硬，绿色介于两者之间，1分：蓝色区域没有或非常小；2分：有小部分散在的蓝色区域，蓝色区域面积<45%的淋巴结面积；3分：蓝色区域面积≥45%的淋巴结面积；4分：整个淋巴结区域均为蓝色，边缘有或没有绿色区域；并认为，取2～3分为区分良恶性的评分界值，诊断准确度为73.4%。有研究指出，计算机辅助的淋巴结双模态支持向量机方法评估腋窝淋巴结的良恶性，优于单独使用常规超声和实时组织弹性成像检查[23]。

4.2 ARFI ARFI是利用声能使组织产生应变，并产生横向剪切波，通过测量组织应变得到组织硬度的黑白图像，对组织进行定性诊断或利用测量组织产生剪切波的速度值对组织进行定量判断。ARFI技术包括声触诊组织成像技术、声触诊组织量化技术及声触诊组织成像量化技术。ARFI不需要人工施压，测量结果更加客观准确，可重复性高。有研究指出，ARFI在鉴别慢性非特异性淋巴结炎与淋巴结转移癌时声触诊组织成像评分的诊断能力显著高于剪切波速度，以声触诊组织成像评分Ⅳ分为界值鉴别转移性淋巴结与慢性非特异性反应性淋巴结的灵敏度、特异度和准确度分别为81.58%、95.65%和86.89%[24]。但ARFI难以鉴别淋巴系统原发性肿瘤与转移癌以及淋巴系统肿瘤与慢性非特异性淋巴结炎。有研究指出，ARFI技术鉴别颈部良恶性淋巴结的特异度和准确度分别为100%和89.9%，良恶性分界的剪切波速度为2.8 m/s[25]。另有研究显示，声触诊组织成像量化为3.27 m/s时，鉴别转移性淋巴结与非转移性淋巴结的准确度、灵敏度和特异度分别为89.4%、88.6%和90.2%；其界值为3.23 m/s时，鉴别转移性淋巴结与血液系统或淋巴系统疾病淋巴结的诊断准确度、灵敏度和特异度分别为88.2%、88.6%和87.5%，同样具有较高的诊断价值[26]。Azizi等[27]的研究认为，声触诊组织成像量化所测的淋巴结硬度是判断恶性淋巴结的独立预测因子。由于声触诊组织量化的取样框大小固定为5 mm×6 mm，且不能调节，故不能对一些小淋巴结进行评估，而声触诊组织成像量化的取样框大小为1 mm×1 mm，弥补了声触诊组织量化的不足，且声触诊组织成像量化自动化的组织压缩进一步减小了操作者的主观影响，使ARFI在淋巴结病变评价中有较好的使用价值。

4.3 剪切波弹性成像 剪切波弹性成像是通过探头发射脉冲激励组织产生剪切波，经定量分析计算出杨氏模量值，进而判断病变组织性质，杨氏模量值越高，组织越硬，反之组织越软。剪切波弹性成像常用的衡量标准包括杨氏模量最大值、杨氏模量最小值、杨氏模量平均值及标准偏差[28-29]。目前，应用于临床的剪切波弹性成像包括一维瞬时弹性成像、点剪切波弹性成像和二维剪切波弹性成像，一维瞬时弹性成像主要用于评价肝脏的纤维化程度，在淋巴结中应用相对较少；点剪切波弹性成像即声触诊组织量化和声触诊组织成像量化；二维剪切波弹性成像可同时测量病变组织中某个区域的平均杨氏模量值，而不是组织中某点的硬度，能更客观地反映病变组织的硬度。研究显示，剪切波弹性成像对鉴别良性与转移性鼻咽癌颈部小淋巴结具有优势，可发现未被磁共振成像诊断的恶性淋巴结，对病变淋巴结最硬区域平均弹性值的诊断价值最高，灵敏度、特异度和准确度分别为84.6%、83.0%和83.3%[30]。有研究显示，AFRI和超声剪切成像是很好的淋巴结病变检查的互补性手段，剪切波弹性成像的综合诊断灵敏度和特异度为81%和85%[31]。Bae等[32]采用前瞻性方法对187个离体淋巴结标本进行剪切波弹性成像的研究显示，转移淋巴结的平均硬度、最大硬度、弹性比均显著高于非转移组，剪切波弹性成像有助于对术中淋巴结转移的预测。Kilic等[33]的研究显示，剪切波弹性成像可用来评估术中前哨淋巴结的良恶性，但不能取代穿刺活检。

5 超声造影

超声造影指通过向体内注入造影剂使病变部位具有更好的超声对比性，根据造影剂进入病变部位的方式及时间特性曲线，评价病变部位的性质。超声造影反映了病变组织的微循环灌注情况。通常将动脉相造影剂进入病变部位的方式分为自门部开始增强、自周边开始增强、自周边与中央开始增强和无增强4种[34]。崔秋丽等[35]的研究证明，造影剂动脉期灌注方式、是否均匀增强、是否合并无增强区，对区分转移性淋巴结与反应增生性淋巴结以及转移性淋巴结与淋巴瘤有意义。反应增生性淋巴结造影剂进入方式以自门部开始增强为主，实质相造影剂分布状态以均匀增强为主。转移性淋巴结的造影特点表现为进入方式以自周边开始为主，实质相造影剂分布状态以不均匀增强为主。有研究显示，超声定量分析对淋巴瘤的鉴别具有优势，并认为淋巴瘤的造影时间-强度曲线中，造影剂到达时间和达峰时间均短于良性组及转移组，峰值强度大于良性组及转移组，峰值强度在鉴别淋巴结良恶性方面具有价值[36]。超声造影在乳腺癌前哨淋巴结的鉴定中具有良好的应用前景，在新辅助化疗后的前哨淋巴结鉴别中也起作用[37]。有研究证明，将超声造影过程中动脉期呈外周增强或平衡期呈环状或不均匀点状增强作为粗针穿刺活检的指征时，诊断的特异度、灵敏度和准确度为80.4%、81.2%和80.9%[38]。超声造影安全、易操作、无肾毒性，应用越来越广泛，但目前超声造影尚不能很好地区分淋巴结结核与淋巴结转移癌，需要结合临床表现、实验室检查或其他检查鉴别。

6 超声引导下淋巴结穿刺活检

手术或穿刺活检是确定淋巴结性质的金标准。穿刺活检可在术前帮助诊断病变淋巴结性质，为下一步治疗提供方向。超声引导是众多引导手段的首选[39]。目前，常规超声引导下浅表淋巴结穿刺活检术已比较成熟，可分为细针抽吸活检术和空心针穿刺活检术。细针抽吸活检较空心针穿刺活检并发症少、价格更低，但诊断的假阴性率相对高，且更容易出现因取材少而无法诊断的情况。研究显示，细针抽吸活检诊断颈部良恶性淋巴结的灵敏度、特异度和准确度分别为50%、100%和89.7%；空心针穿刺活检术诊断颈部良恶性淋巴结的灵敏度、特异度和准确度分别为91.6%、100%和98.6%，由此可见，空心针穿刺活检诊断淋巴瘤较细针抽吸活检更准确，此外，还有内窥镜超声引导下的肺癌纵隔淋巴结穿刺活检术等新技术[40-41]。由于恶性淋巴结的硬度较邻近软组织或良性淋巴结高，超声弹性成像有助于选择穿刺活检的目标淋巴结，从而提高穿刺活检的阳性率[42]。

7 小 结

超声技术作为无创检查方法，简单便捷、无辐射，可短时间内重复检查，并动态观察疾病转归。灰阶超声是其他超声检查技术的基础，提供病变的基本信息；多普勒超声主要反映病变的血供情况，灰阶超声与多普勒超声相结合主要用于疾病的筛查；三维超声可以反映病变的立体空间结构，提供更多病变组织宏观信息，是二维超声的重要补充；超声弹性成像及超声造影通过获取病变组织内部软硬度及微循环灌注情况，进一步反映病变的生物学特性。多种超声检查技术各有优缺点，结合应用可大大提高诊断的准确性。超声检查技术为无创鉴别良恶性淋巴结提供了条件，具有广阔的应用前景。