原发性甲状旁腺功能亢进伴发分化型甲状腺癌的外科诊疗进展

于伟明，代文杰

(哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科，哈尔滨 150001)

原发性甲状旁腺功能亢进是甲状旁腺病变导致体内钙、磷离子代谢异常，影响骨骼、肾脏及消化道等多脏器的一类疾病，患者多有病理性骨折、骨骼畸形、泌尿系结石及消化道溃疡等[1-2]，通常甲状旁腺功能亢进的患者可经手术治疗达到治愈[3]。原发性甲状旁腺功能亢进中腺瘤最为常见，约占90.0%，甲状旁腺增生次之，甲状旁腺癌较少见，在甲状旁腺腺瘤中又以单发腺瘤占绝大多数[4]，通常甲状旁腺增生时累及多个腺体而甲状旁腺癌时多为单个腺体。在甲状腺癌中，分化型甲状腺癌(甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Hürthle细胞癌)占主要部分[5]。国内外均有报道原发性甲状旁腺功能亢进时存在伴发分化型甲状腺癌的风险，故患者术前应充分评估，术前确诊有原发性甲状旁腺功能亢进的患者是否伴有分化型甲状腺癌，并在一次手术中解决甲状旁腺疾病及甲状腺疾病，避免遗漏而对患者进行二次手术[6-8]。现就原发性甲状旁腺功能亢进伴发分化型甲状腺癌的诊断及外科治疗进展进行综述。

1 原发性甲状旁腺功能亢进伴发分化型甲状腺癌的诊断

1.1 体格检查 亢进的甲状旁腺及明显的甲状腺结节是可通过触诊发现的，触诊可分为正面触诊及背面触诊。正面触诊时，正对患者，从胸骨上切迹向上触诊峡部是否存在结节后，用一侧拇指将气管推向对侧，另一侧以示中指由胸锁乳突肌后至前推挤甲状腺侧叶，拇指触诊甲状腺，触诊时嘱患者吞咽粗略判断患者是否存在甲状腺结节；背面触诊时，位于患者背侧，从胸骨上切迹向上触诊判断峡部是否存在结节，触摸甲状腺侧叶时，一侧示中两指挤压甲状软骨，将气管推向对侧，另一侧以拇指由胸锁乳突肌后至前推挤甲状腺侧叶，示中指触诊甲状腺并嘱患者行吞咽动作加以判断。触诊双侧甲状腺时应关注上下极是否存在可疑结节，结节位于上下极时应考虑为病变的甲状旁腺。

1.2 实验室诊断 诊断甲状旁腺功能亢进的实验室检查较多，如血钙离子、血甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)及血磷水平等，这些实验室检查中最有意义的是血清钙离子及血清PTH水平，若血钙高于正常值上限0.25 mmol/L或血清PTH高于正常值上限2倍即提示患者可能患有甲状旁腺功能亢进[3]。而甲状旁腺癌患者血钙、PTH则增高明显，甲状旁腺癌的患者高钙危象(一般认为患者血钙离子>3.75 mmol/L时可诊断为高钙危象)概率较高，超过30%，同时约有一半患者血PTH升高达10倍以上，最高达48倍[9]。检查甲状腺功能的实验室检查主要包括血清TSH、游离三碘甲腺原氨酸、游离甲状腺素、总三碘甲腺原氨酸、总甲状腺素、抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶自身抗体等，这些实验室检查中对诊断甲状腺结节功能有主要价值的为血清TSH、游离三碘甲腺原氨酸及游离甲状腺素水平，检验结果结合基础代谢率来评估甲状腺结节[10]；甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物酶抗体明显升高时提示甲状腺存在炎症，有文献报道，甲状腺内存在炎症尤其是慢性甲状腺炎时，甲状腺结节恶性概率明显升高[11]，因此甲状腺球蛋白抗体与过氧化物酶抗体明显升高时更应考虑甲状腺炎症导致甲状腺癌的风险。通过以上检验，初步判断患者是否存在甲状旁腺功能亢进伴发分化型甲状腺癌的风险。

1.3 影像学诊断 诊断患者是否存在原发性甲状旁腺功能亢进伴发分化型甲状腺癌时，CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)可直观观察寻找病变的甲状旁腺及甲状腺结节。CT及MRI对寻找颈部及纵隔内异位的甲状旁腺有很大帮助，甲状旁腺腺瘤CT平扫下形态上多呈类圆形及类三角形，病变多位于气管-食管沟,密度一般较均匀，呈软组织密度[12]；甲状旁腺腺瘤在MRI双相中高低信号不同也可以为诊断提供依据，在图像灰度由T1决定时即T1加权图像时甲状旁腺腺瘤信号较低,而在图像灰度由T2决定的T2加权图像上甲状旁腺腺瘤信号较高,与脂肪信号相似，由此可为甲状旁腺腺瘤定性及定位[13]。在CT检查中，甲状腺结节表现为单发、具有砂粒样钙化、边缘不规则且与周围组织界限不清时提示为恶性结节，而完全囊变及出现包膜且与周围组织分界明显时则提示甲状腺结节良性可能性大[14]。患者经CT及MRI未发现明显病变甲状旁腺时，需考虑患者是否存在异位于甲状腺内的甲状旁腺，CT提示甲状腺内单发类圆形低密度影、边界清及增强后可见均匀强化时，提示甲状腺腺内行甲状旁腺增生[15]。评估病变的旁腺、甲状腺结节与周围毗邻关系和结节情况时，通过CT及MRI可以更直观地观察甲状腺结节是否侵及周围组织及观察是否存在转移淋巴结，决定手术范围。

1.4 超声学诊断 患者存在甲状旁腺功能亢进时，超声诊断通常可以准确找到病变的甲状旁腺，并找到甲状腺中存在的结节。甲状腺结节良恶性不确定时，可通过组织穿刺病理检查及细针穿刺活检判断结节性质，也可通过穿刺细胞洗脱液甲状腺球蛋白辅助判断结节性质，诊断患者是否为甲状旁腺功能亢进合并分化型甲状腺癌，为手术方式提供指导[16]。值得注意的是，超声提示甲状腺腺体内存在可疑结节时还应考虑是否为腺内型甲状旁腺腺瘤。对于超声无法明确诊断甲状腺内结节是否为异位甲状旁腺腺瘤，可通过甲状旁腺与甲状腺对99Tcm-甲氧基异丁基异腈(methoxyisobutylisonitrile,MIBI)摄取能力不同来扫描检查发现异位于甲状腺腺内的甲状旁腺腺瘤，与甲状腺结节区分[17]。Yabuta等[18]通过对异位于甲状腺内的甲状旁腺腺瘤的患者分析后得出，异位甲状旁腺腺瘤的患者甲状旁腺与甲状腺组织交界处特征性高回声线，而超声下甲状腺结节于正常甲状腺组织分界处常为低声界晕；国内报道腺内型甲状旁腺腺瘤超声下常显示为单发、多位于甲状腺内靠近后包膜处、呈卵圆形或椭圆形的低回声区、边界清、回声均匀且长轴多与人体纵轴一致，于术中切除后送冰冻病理以确定诊断[15]。超声并未提示甲状腺存在可疑结节时，于术中切除病变旁腺时进一步探查甲状腺。

1.5 核医学诊断 病变甲状旁腺难以通过以上方法找到时，可通过核医学方法寻找病变的甲状旁腺。核医学方法诊断甲状旁腺功能亢进是通过机体内不同组织对核素摄取能力的强弱对比来寻找病变的甲状旁腺，可用99Tcm或铊(Tl)进行甲状旁腺双重造影，甲状旁腺对99Tcm-MIBI摄取能力较强，且放射性核素在甲状旁腺内代谢相对较慢，滞留时间较长，定位准确率可达90%以上。注射99Tcm-MIBI后，利用甲状旁腺及周围组织对它的摄取能力及滞留时间的不同，根据99Tcm-MIBI水平差异显像出甲状旁腺，亢进甲状旁腺于显影后滞留核素水平明显高于正常甲状旁腺，当甲状旁腺显像后通过剪影法或双时相法定位甲状旁腺，确定功能亢进的甲状旁腺数量及位置，便于确定手术方式[19-21]。

2 原发性甲状旁腺功能亢进伴发分化型甲状腺癌的外科治疗

患者行相关检查后诊断为原发性甲状旁腺功能亢进时首选手术治疗。原发性甲状旁腺功能亢进由甲状旁腺腺瘤导致时，探查单侧甲状腺并切除甲状旁腺腺瘤即可，余下正常甲状旁腺即可恢复正常代谢水平[22]；原发性甲状旁腺功能亢进由甲状旁腺增生导致时行甲状旁腺次切除(切除3个增生明显的甲状旁腺，选择病变最轻的甲状旁腺或正常的甲状旁腺切除一半，保留30～50 mg的部分甲状旁腺)或行全甲状旁腺切除术+自体移植术并冻存部分腺体，以备后用；甲状旁腺功能亢进由甲状旁腺癌导致时，多为单个甲状旁腺病变，切除病变甲状旁腺后探查周围组织有无侵及并切除同侧甲状腺及清扫同侧中央组淋巴结[8]。对于甲状腺癌的处理方式，依据国外指南结合我国情况国内专家达成了关于分化型甲状腺癌的治疗共识，手术切除范围主要分为两种：甲状腺患侧腺体全切除术+峡部切除术；甲状腺患侧叶全切除术+峡部切除术+对侧腺叶近全切除或全切除术，称甲状腺全切除术[23-25]。

2.1 单侧甲状旁腺病变的外科治疗 患者术前诊断为原发性甲状旁腺功能亢进伴发分化型甲状腺癌，术前提示病变甲状旁腺为单侧甲状旁腺腺瘤及一侧甲状旁腺增生(1～2个)或单侧甲状旁腺癌，大致分为3种情况：病变的甲状旁腺与分化型甲状腺癌的病灶同侧；病变的甲状旁腺与分化型甲状腺癌的病灶不同侧；单侧甲状旁腺病变伴发双侧分化型甲状腺癌。依据情况不同选择不同的手术方式：①病变的甲状旁腺与分化型甲状腺癌的病灶位于一侧时，于胸骨切迹上两横指处行横领式切口(Ganer切口)，于游离甲状腺背侧叶时，游离并切除病变甲状旁腺，并注意保护喉返神经，切除的病变甲状旁腺送术中病理，病理回报为甲状旁腺增生及腺瘤时继续行甲状腺患侧叶全切除+峡部切除术，切除病变甲状腺组织及峡部甲状腺送术中病理，依据甲状腺病理回报决定是否继续行对侧甲状腺切除及中央组淋巴结清扫；病变甲状旁腺病理回报为甲状旁腺癌时，继续探查甲状旁腺周围组织有无侵犯，一并切除，并继续行甲状腺切除术，同时行同侧中央组淋巴结清扫(整块切除术)，送术中冰冻病理检查，通过中央组淋巴结病理回报转移淋巴结数量决定是否行同侧颈区淋巴结清扫[26]。②病变的甲状旁腺与分化型甲状腺癌的病灶位于不同侧时，游离病变甲状旁腺并切除送术中病理，当病理回报为甲状旁腺腺瘤及增生时，处理对侧病变甲状腺，依据甲状腺病理回报决定是否进行下一步治疗；病变甲状旁腺病理回报为甲状旁腺癌时，探查周围组织后，行同侧甲状腺切除及同侧中央组淋巴结清扫(整块切除术)，继续处理对侧甲状腺，依据甲状腺病理回报决定是否进行下一步手术。③甲状旁腺功能亢进伴发双侧分化型甲状腺癌时，切除病变甲状旁腺组织后，切除双侧甲状腺，依据病理回报，决定行单侧中央组淋巴结清扫或双侧中央组淋巴结清扫，送至病理，决定是否行侧颈区淋巴结清扫。

2.2 双侧甲状旁腺病变的外科治疗 原发性甲状旁腺功能亢进合并分化型甲状腺癌，术前提示病变的甲状旁腺位于双侧时，大致分为两种情况：双侧甲状旁腺病变合并单侧分化型甲状腺癌；双侧甲状旁腺病变合并双侧分化型甲状腺癌。①原发性甲状旁腺功能亢进由双侧病变甲状旁腺导致合并单侧甲状腺癌时需要注意，双侧甲状旁腺病变为甲状旁腺增生时，受累腺体多为4个甲状旁腺同时受累，也可为1～3个。当增生甲状旁腺为1个时与单侧无异，受累腺体为双侧共2～3个时，切除病变腺体即可，受累甲状旁腺为4个时，至少应切除3.5个腺体或4个病变腺体全部切除取1个或半个腺体行自身前臂肌肉自体移植[21]，之后处理甲状腺癌即可；病变甲状旁腺为双侧甲状旁腺腺瘤时切除甲状旁腺腺瘤，必要时行前臂自体移植，之后处理甲状腺癌；病变甲状旁腺为双侧甲状旁腺癌时，如上文所述处理甲状旁腺癌的手术方式，切除癌变甲状旁腺后切除双侧甲状腺及双侧中央组淋巴结以免遗漏。②原发性甲状旁腺功能亢进由双侧病变甲状旁腺导致合并双侧甲状腺癌时，切除病变甲状旁腺(必要时自身前臂肌肉自体移植)，行双侧甲状腺全切除术及双侧中央组淋巴结清扫，依据病理回报结果决定是否行侧颈区淋巴结清扫。

2.3 术中及术后注意事项 原发性甲状旁腺功能亢进合并分化型甲状腺癌术后通常能取得较好的效果，术前诊断为原发性甲状旁腺功能亢进伴发分化型甲状腺癌的患者可于一次术中解决甲状旁腺及甲状腺的疾病，手术时应注意保护喉返神经，清扫中央组淋巴结时喉返神经损伤率明显增高，更应避免过度牵拉、热损伤及钳夹伤等。术前评估神经损伤风险高的患者可应用术中喉返神经监测技术以保护喉返神经。甲状腺术中易损伤甲状旁腺，术中过度牵拉及结扎不当使甲状旁腺缺血导致术后患者出现低血钙情况，故甲状旁腺功能亢进合并分化型甲状腺癌的手术中更应注意保护正常甲状旁腺，避免不必要的甲状旁腺损伤。为防止术后低血钙，术后患者应常规补钙，减少患者因甲状旁腺手术或损伤缺钙导致的手足抽搐、麻痹等并发症[27]。术后第2日化验患者血PTH、血钙离子及血磷水平，观察检验结果是否恢复正常范围以评估手术效果。对行甲状旁腺自体前臂肌肉移植的患者，由于术中切除全部甲状旁腺，而移植的甲状旁腺需要2～3周才能存活，更应密切观察患者术后状态，适当增加钙剂以减少患者缺钙的症状。术后常规复查PTH血浆及钙离子水平以观察甲状旁腺病变复发的可能[28]，依据常规病理结果，对分化型甲状腺癌的患者行TSH抑制治疗或131I治疗[29]。

3 结 语

原发性甲状旁腺功能亢进诊断及分化型甲状腺癌的单独诊断较为容易，但患者诊断为甲状旁腺功能亢进常忽略甲状腺的病变。当患者术前诊断为单一甲状旁腺病变导致的甲状旁腺功能亢进时，小切口手术及直接小切口甲状旁腺切除术等微创手术处理甲状旁腺功能亢进的方法具有一定优势，可避免损伤喉返神经和喉上神经，提高手术的安全性[30-31]。但小切口手术及直接小切口甲状旁腺切除术手术时容易忽略甲状腺疾病，导致患者术后在甲状腺疾病发现时再次颈部手术，故此类疾病的充分诊断尤为重要，需术前明确诊断以决定手术方式。原发性甲状旁腺功能亢进合并甲状腺癌的病因尚不明确，因此，患者诊断为甲状旁腺功能亢进时同时检查甲状腺，诊断出此类疾病，于一次手术中选择合理手术方式完成治疗。