颅骨原发性上皮样血管肉瘤一例

韦苇 康巍 廖海 阳君 易贤林 钟武宁

骨原发性上皮样血管肉瘤极少见，由于其缺乏特征性的影像学和实验室检查诊断指标，组织病理学特征也不典型，临床上容易误诊和漏诊。

病例资料患者，女，62 岁。2 个月余前触及左侧额部一约花生米大小肿物，无疼痛、破溃，当时未重视，后肿物缓慢增大至2 cm×1.5 cm，右侧颞部又见一大小约2 cm×2 cm肿物，未及时治疗，后左侧额部肿物增大至3 cm×2 cm，右侧颞部肿物增大至5 cm×4 cm，并出现左眼前突，左眼视物稍模糊及泪液增多。肿物表面无破溃，肿物质硬，活动度欠佳，边界不清。双侧瞳孔等大，对光反射存在。左侧眼球突出，眼球运动正常，有呕吐，无头晕、头痛、发热等。

辅助检查：（1）CT 检查：右侧颞顶骨、两侧额骨及左侧眼眶外侧壁见骨质破坏，周围软组织肿胀，最大范围位于右顶部， 大小约 7.6 cm×4.7 cm×6.3 cm， 增强扫描明显强化，内见增粗、扭曲血管影，相邻脑实质受压见多发骨质破坏（图1a，1b）。（2）MRI 检查：右侧颞顶骨、两侧额骨及左侧眼眶外侧壁骨质破坏，周围软组织肿胀，最大范围位于右顶部，大小约7.6 cm×4.7 cm×6.3 cm，相对于正常骨结构肿物T1WI 呈等及稍高信号、T2WI 呈稍高信号，DWI 呈稍高信号，ADC 图呈低信号，ADC 值 0.65×10-3mm2/s（b=800 s/mm2），增强扫描明显强化，内见增粗、扭曲血管影，相邻脑实质受压、移位；右侧颞部肿物累及颞肌；左侧眼眶肿物致左侧外直肌肿胀，左侧上下直肌显示不清，左侧眼球及视神经受推移，左侧肌椎间隙变窄（图1c～1g）。（3）全身骨显像考虑多发骨转移瘤。（4）穿刺病理：（右侧颞部肿物）上皮样血管肉瘤（FNCLCC 分级 3 级）（图1h）。免疫组化：EMA（+），VIM（+），CD31（+），CD34（示间质小血管增生），GFAP（-），S-100（-），HMB45（-），CK（-），Ki67（70%+）。

讨论1.临床特点

骨原发性血管源性肿瘤在临床少见，在骨肿瘤占小于2%［1］，包括血管瘤、上皮样血管瘤、上皮样血管内皮细胞瘤及血管肉瘤等常见类型。骨原发性上皮样血管肉瘤（epithelioid angiosarcoma，EAS）是血管肉瘤的一种特殊亚型，在临床中少见，占骨原发性恶性肿瘤 0.5%～1%，目前多为个案报道［2］。EAS 好发于中老年人，性别倾向还存在争议。骨原发性EAS 的特征在于侵袭性强和快速生长，广泛骨质破坏并侵犯周围软组织， 最常发生于股骨和胫骨，偶见于颅骨、脊椎骨、肋骨、肱骨或其他手足骨［3］。骨原发性EAS 可没有临床症状，或以转移瘤为首发症状，或局部疼痛、肿胀、病理性骨折［4］，易被误诊为其他肿瘤，其预后很差［5］。目前骨EAS 病因及发病机制尚不明确，最近研究表明成纤维细胞生长因子和其受体与这类新生物有关，肿瘤内皮细胞内合成的成纤维细胞生长因子在血管肉瘤的生长和进展中起重要作用。

2.影像学表现

EAS 的影像诊断缺乏特异性，但依然存在一些有助于诊断的特征。颅骨原发性EAS 主要位于颅骨髓腔并累及颅骨内外板，呈膨胀性骨质破坏，侵犯颅骨、头皮下及硬脑膜， 部分病灶边缘可见轻度硬化及骨膜反应， 多为单发，也可颅内多发或合并全身其他部位的EAS。X 线片示片状或不规则状溶骨性破坏， 亦可呈小囊状及皂泡状破坏。CT 平扫呈不均质软组织肿块或溶骨性骨质破坏，通常无钙化MRI 平扫T1WI 序列多呈等或低信号，T2WI 序列多呈混杂稍高信号，软组织肿物多以颅骨板障为中心生长，增强扫描呈不均匀性明显强化， 瘤内可见流空信号或条索状血管影像，提示血供丰富［6］。CT、MRI 对本病可较好地显示病变范围及周围结构关系， 但本病最终确诊需要依靠病理组织学检查。本病例影像学表现与文献报道基本相符。

3.病理学表现

组织学活检对于诊断至关重要。组织学形态：肿瘤细胞呈上皮样，部分区域可见血管性裂隙。细胞核大，空泡状，核仁明显，病理性核分裂像，具有诊断价值的Weibel-Palade 小体（W-P 小体）可见于细胞质中。免疫组化：大多数上皮样血管肉瘤不同程度的表达至少两种血管标志物（CD34、CD31、Ⅷ因子，Podoplanin），其中 CD31 的特异度和敏感度均较高，阳性率约90%。本病例中CD34、CD31 均阳性表达，CK 阴性表 达［7］。研究发现，DNA 结合转录因子ETS 家族的成员FLI-1 具有94%的灵敏度和100%的特异度，超过常规血管标志物 CD31 等［8］。

4.鉴别诊断

（1）骨转移瘤：X 线及 CT 以溶骨性骨质破坏最常见，可见广泛性骨质破坏，部分成骨性改变；大多数骨转移瘤MRI 呈 T1WI 低信号、T2WI 低信号， 部分瘤周在 T2WI 呈特征性高信号环包绕晕征［9］。（2）多发性骨髓瘤：X 线及 CT常见多发骨破坏，破坏区域的快速生长可呈穿凿样、虫蚀样改变；MRI 骨破坏或骨髓浸润区在T1WI 呈边界清楚的低信号，当病变弥漫时，为多发散在低信号，分布在高信号骨髓背景中，呈特征性的椒盐状改变［10］。（3）原发性颅骨内脑膜瘤：大部分肿瘤病灶位于颅骨内，常累及单骨，可呈溶骨性、成骨性和混合性改变，硬脑膜、蛛网膜、脑组织均未明显受累，密度或信号一般较均匀，增强可见广泛强化的脑膜呈“脑膜尾征”。（4）嗜酸性肉芽肿：多见于儿童及青少年，起源于颅骨板障，可伴局部软组织肿胀，血嗜酸性细胞增多。CT 表现为单个或多个溶骨性骨质破坏， 边界清楚，可见骨质硬化或残留小碎骨片；MRI 平扫T1WI 呈稍低或等信号、T1WI 呈稍高信号， 增强扫描呈轻度至显著强化，无脑膜尾征。（5）骨纤维异常增殖征：颅面骨、下颌骨、颞骨和枕骨好发， 可表现为头颅或颜面不对称及突眼等（称为骨性狮面）。CT 通过观察骨膨胀程度、增生性纤维组织、 骨化及钙化， 可定性诊断；MRI 示 T1WI 及 T2WI 信号低，如病灶内出血、囊变、坏死可表现为 T2WI 高信号。（6）颅骨血管瘤：常见于额骨和顶骨，起源于颅骨板障，单发多见， 好发于中老年人，X 线示颅骨呈扇贝样或蜂窝状低密度区，可伴点状、虫蚀样高密度影，边界较清。CT 平扫以病灶内放射状的骨小梁为特征， 是对溶骨性破坏的代偿。MRI 平扫信号混杂，其内可见条形或点状低信号。增强扫描呈不均匀明显强化。

5.治疗

本病目前尚缺乏统一的治疗方案，最佳的治疗选择是广泛切除，术后辅助放化疗对预后是有一定帮助的［11］，但患者的预后仍不理想［12］。最近的一项11 例研究总结显示，超过一半的患者在1年内出现复发转移或短期内死亡。故改善其预后的要点在于早期的准确诊断与治疗。本病例右侧颞部肿物活检证实为EAS，但遗憾的是缺乏治疗后随访的资料。

综上所述，颅骨原发性 EAS 表现：（1）肿块以颅骨板障为中心，局部膨胀或骨质破坏，增强扫描呈不均匀性明显强化；（2）肿瘤血供丰富，强化明显，MRI 可见流空血管影；（3）上皮性抗原 CD34、CD31 通常阳性表达。