反复种植失败的中西医治疗进展

王立婧，谈 勇

(1.南京中医药大学第一临床医学院，南京 210023； 2.南京中医药大学附属医院生殖医学科，南京 210029)

近年来，随着辅助生殖技术的不断进步，体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)及其相关衍生技术成为治疗不孕症的主要手段之一，这在很大程度上提高了不孕症患者的临床妊娠率。目前，胚胎种植成功率仅为30%～40%，临床妊娠率为29%～35%[1]。多次胚胎种植失败造成的心理、身体、经济上的压力，严重影响了女性的身心健康和生活质量。反复种植失败(repeated implantation failure，RIF)是指连续移植≥2个周期(IVF、卵质内单精子注射或冷冻胚胎移植)，累积移植≥4个优质卵裂期胚胎或≥2个优质囊胚，仍种植失败[2]。其作为辅助生殖技术中的难点，西医治疗通过宫腔镜操作改善宫腔环境、口服药物调节免疫改善高凝、实验室技术提高胚胎质量等，但相关操作易引起并发症，且费用昂贵，有些药物疗效仍不理想，甚至病因无法明确，故现有治疗方法不能满足临床需求。现代药理研究表明，中医药对辅助生殖技术的干预治疗具有整体性、多层次及多靶点的特点，其具有调节内分泌和免疫功能的作用，在提高卵泡质量、促进胎元强健、改善子宫内膜容受性、孕后安胎等方面均有独特优势[3]。但因临床治疗RIF的方药繁多、重复性低，研究多局限于小样本或非随机对照试验，难以做更深一步的机制研究，故无法形成和推广标准化的中医治疗体系[4]。现就RIF的中西医治疗进展予以综述。

1 西医治疗

胚胎种植是一个复杂且精细的过程，着床前任何环节的异常均可引起RIF。其主要包括以下几方面：①母体因素，如宫腔解剖结构异常、宫腔感染、输卵管积水、免疫紊乱、血栓前状态、患者年龄增大、体质指数过大、甲状腺功能紊乱、心理因素等；②胚胎因素，如透明带硬化、胚胎质量差、胚胎发育潜能低等；③子宫内膜容受性降低，如子宫内膜菲薄、子宫收缩频率高等；④其他因素，如移植操作欠成熟、种植窗口期不同步等[5]。RIF的西医治疗方法如下。

1.1改善宫腔环境 据统计，25%～50%的不孕症患者存在宫腔异常[6]，宫腔解剖结构的异常、子宫内炎症等均可直接影响胚胎种植及临床妊娠。宫腔镜检查作为评价宫腔状态的金标准，同时具有安全、微创、方便、准确等特点，其逐渐成为辅助生殖技术中提高临床妊娠率的重要手段。Al-Turki[7]研究表明，对RIF患者行宫腔镜检查提示有宫腔异常者，如宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫肌瘤、弓形子宫、感染等，予对症处理后可提高再次移植的临床妊娠率。Hosseini等[8]研究指出，对于宫腔基本正常的RIF患者，在鲜胚移植周期卵巢刺激前或冻融周期子宫内膜准备前行宫腔镜检查，其临床妊娠率可显著提高。因此，推荐RIF患者再次行助孕治疗前常规行宫腔镜检查，以改善宫腔环境，从而提高妊娠率。

1.2调节免疫异常 免疫因素是导致RIF的重要因素之一，免疫细胞因子失衡、氧化应激水平的升高、滋养层细胞的损伤等均可导致胚胎着床失败，如抗磷脂抗体[9]、甲状腺自身免疫抗体[10]、抗核抗体、抗精子抗体等的出现，子宫内膜细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4、转化生长因子β3、分化抑制因子3等因子的异常表达，辅助性T细胞1/辅助性T细胞2及自然杀伤细胞(natural killer cell，NK细胞)亚群平衡失调。研究发现，宫腔灌注外周血单个核细胞可以增加白血病抑制因子、血管内皮生长因子等内膜容受性细胞因子的表达，分泌趋化因子以提高滋养层细胞的侵蚀力，刺激黄体细胞分泌孕激素，从而改善RIF患者的妊娠结局，但同时应关注其免疫排斥反应及感染风险[11]。陈丹等[12]将179例胚胎RIF患者随机分为治疗组(淋巴细胞主动免疫治疗)和对照组(无特殊处理)，结果发现治疗组的妊娠率高于对照组。同时，在胚胎移植扳机日予宫腔灌注粒细胞集落刺激因子治疗，可以提高生化妊娠率及胚胎植入率，但对临床妊娠率及流产率无明显改善[13]。此外，糖皮质激素及环孢素A等免疫抑制药物可以降低子宫内膜NK细胞水平，改善子宫内膜免疫排斥状态，使妊娠成功，但目前尚无确实证据证明其在提高RIF患者种植率中的作用[14]。

1.3改善高凝倾向 研究发现，易栓症可影响胚胎成功种植[15]。易栓症患者的子宫及卵巢的血管易形成微血栓，致使胚胎微循环障碍，影响滋养层细胞黏附及分化，从而导致种植失败。且在辅助助孕过程中，大剂量促排卵激素及黄体支持激素的使用，易加重RIF患者的病理性高凝状态，促发微血栓的形成，致微循环障碍、子宫内膜容受性降低，从而影响胚胎种植。一项Meta分析显示，与对照组(安慰剂)相比，治疗组(低分子肝素)的活产率明显升高，流产率明显降低[16]。此外，小剂量阿司匹林可抗血小板聚集、促进血管舒张，改善抗磷脂抗体和抗核抗体阳性RIF患者的妊娠结局。但由于缺乏大样本随机对照试验证据，目前仅支持对已知合并有遗传性或获得性易栓症的RIF患者进行抗凝治疗。因此，推荐RIF患者常规检测高凝指标，且对高凝指标异常或已知血栓疾病史、相关凝血基因突变等高危因素患者，可予以预防性抗凝治疗，改善高凝倾向，以提高种植成功率，但其安全有效性仍需大规模随机对照试验证实，应密切关注药物过敏及严重出血事件发生等不良反应。

1.4激光辅助孵化(laser-assisted hatching,LAH)胚胎 胚胎冻融技术有效减少了胚胎移植数、降低了多胎率、提高了IVF-ET周期的累积妊娠率，但胚胎的冷冻保存会导致透明带的硬化，影响胚胎孵化，从而影响种植成功率。而LAH能克服透明带硬化，减少囊胚扩张和孵化所需能量，促进胚胎的孵出，同步胚胎及内膜着床窗口，改善胚胎冻融技术所致的缺陷，因此其常被应用于解冻周期，以提高种植率。大部分研究认为，对于RIF患者特别是高龄妇女行LAH对着床率和妊娠有积极影响[17-19]。Kanyo等[20]纳入413例不同年龄的RIF患者，随机分为治疗组(LAH)和对照组(非LAH)，结果表明治疗组特别是37岁以上女性临床妊娠率显著升高。Ghannadi等[19]、左阳花等[21]的研究结果与其一致。但由于操作经验、研究设计、使用LAH方法等的不同，也有研究人员认为LAH对高龄不孕症女性的妊娠结局没有影响[22]。因此，考虑其作用及价格，不提倡对冷冻胚胎常规行LAH操作，但LAH较不做任何处理更有优势，故对于胚胎RIF患者尤其是高龄患者，或可推行LAH。

1.5筛选高妊娠潜能胚胎 胚胎染色体的异常是RIF的主要原因之一，因此RIF患者在行胚胎植入前行植入前遗传学筛查(preimplantation genetic screening，PGS)有助于选择最佳移植胚胎，以规避因异常胚胎植入所导致的种植失败。张丹丹等[23]研究发现，对于RIF患者，PGS组患者的种植率及临床妊娠率明显高于对照组，其中亚组1(≥35岁)患者的胚胎异常率明显高于亚组2(<35岁)。但作为一种有创操作，PGS会对胚胎造成损伤，在一定程度上降低胚胎发育的潜力，同时因荧光原位杂交技术的局限性、实验室污染等因素，所以PGS的结果不一定准确。有研究显示，接受PGS的RIF患者在临床妊娠率、自然流产率上与未行PGS的RIF患者相比差异无统计学意义[24]。而随着高效检测技术的不断发展，胚胎基因筛查的准确性也相应提高，微阵列比较基因组杂交技术可更精准地分析单基因疾病，新一代基因测序技术可有效检测到RIF患者染色体中的小片段易位，但由于检测技术要求较高且费用昂贵，所以它们未广泛应用于PGS中。此外，随着RIF患者年龄的增大，其胚胎染色体异常比例也相应增加，因此高龄患者应侧重考虑胚胎因素，故推荐行PGS获取高妊娠潜能的胚胎，以改善妊娠结局。

1.6改善子宫内膜容受性 子宫内膜容受性不足在很大程度上影响了子宫内膜接纳胚胎种植，是造成RIF的重要原因之一，而内膜的厚度、形态、免疫机制及性激素水平等因素均会影响子宫内膜的容受性。对于RIF患者，在胚胎移植前行子宫内膜搔刮，可激发内膜炎症反应，促进炎性因子表达，提高子宫内膜容受性，从而提高患者胚胎种植率及临床妊娠率[25]。Celik等[26]研究表明，细胞周期调控因子及容受性基因的表达缺陷导致子宫内膜容受性降低，而通过模拟胚胎及内膜间各路信号调控建立的人工容器与胚胎共同移植或将提高子宫内膜容受性。也有文献报道，可通过宫腔内灌注地塞米松抑制子宫NK细胞，从而提高RIF患者的子宫内膜容受性[27]。适宜的子宫内膜厚度对于RIF患者接受胚胎种植是有利的，通常在准备内膜时添加雌激素以促进内膜增长，从而提高子宫内膜容受性。Altmae等[28]将105例RIF患者(接受赠卵治疗)分为治疗组(生长激素组)、阴性对照组(非生长激素组)、阳性对照组(首次接受赠卵治疗)，结果表明接受生长激素治疗的RIF患者子宫内膜厚度增加，临床妊娠率也相应升高，但仅支持接受赠卵治疗的RIF患者。

1.7改进胚胎移植方法 有研究表明，与鲜胚移植相比，冻胚移植方案避免了大量促性腺激素的影响，能提高RIF患者的胚胎植入率及临床妊娠率[29]。而序贯移植是指在一个解冻移植周期将第3日卵裂期胚胎和第5或6日囊胚进行移植。张玲[30]纳入252例RIF患者，比较序贯移植、卵裂期移植及囊胚期移植的临床结局，结果表明序贯移植组的临床妊娠率显著高于卵裂期移植组，而与囊胚期移植组相近。将胚胎培养到囊胚期，可在一定程度上筛选没有发育潜能及遗传物质异常的胚胎，且缩短胚胎与子宫内膜种植窗的时间差，有利于胚胎着床，改善妊娠结局[31]。虽然囊胚移植取消率相对较高，但序贯移植可以弥补这一不足，且适当的子宫内膜的机械刺激能够增加子宫内膜容受性，更利于胚胎植入。因此，对于RIF患者，若有足够的胚胎，序贯移植可作为一种有效的移植手段来提高胚胎种植率和临床妊娠率。同时，规范的移植操作技术、先进的超声引导仪器、合适的移植导管、适宜的胚胎着床位置等均利于提高胚胎着床率及妊娠率。此外，良好的医患沟通及必要的心理干预能够减轻患者的心理负担，是提高RIF患者妊娠成功率至关重要的方法。

2 中医治疗

RIF在中医上归属于“不孕”范畴，其主要归因于胎元及母体两方面。中医学认为，肾虚为RIF的基本病机，故补肾是治疗RIF的关键。肾中阴阳失调，冲任虚损，精血失和，心-肾-子宫交合轴功能紊乱，以致胎元薄弱不健，母体阴阳失衡，着床不利。《妇科玉尺·求嗣》云：“阳精溢泻而不竭, 阴血时下而不愆, 阴阳交畅, 精血合凝, 胚胎结而生育滋矣”。胎元之本以母为基，以父为楯，其形成有赖父精母血等物质基础；若母体羸损或父气薄弱， 则胎元多不能成实而易殒堕，以致RIF。女子天癸以七为纪，满七则形变，随年长而肾气不充，天癸始竭，冲任、血海之气血无以浇灌，卵巢储备功能及卵泡质量下降，或卵巢低反应、获卵数少，可直接影响胎元强健；胞宫孕育胎儿，与胞脉、胞络相连，精满血足使得胞宫易于容物，若肾精亏虚，气血生化无源，阴阳失以调和，胞脉不畅、胞络失养，则不能摄精成孕，子宫内膜失于润养，孕卵难以着床，以致RIF。中医药介入辅助生殖领域时间虽短，但已取得初步成效。

2.1辨证论治 目前，对于RIF的中医辨证分型尚无统一标准。李庆龄[32]对92例RIF患者进行流行病学研究发现，RIF的常见病位证素为肾、胞宫、肝、脾、心，常见病性证素为血瘀、阴虚、气滞等。方晓红等[33]对416例IVF-ET失败患者进行统计学分析，结果显示证候分型主要有肾虚肝郁血瘀证、肾虚肝郁证、肾虚肝郁血瘀夹湿热证，且随不孕病程延长及流产次数的增加，肾虚肝郁血瘀证的发生率升高。谭惠予等[34]研究发现，辅助生殖技术失败患者证型以肾虚、肝郁为主。RIF的中医治疗多以补肾为主，根据辨证归纳为以下几种。

2.1.1补肾健脾，预培其损 肾主藏精，为先天之本，肾阳温煦脾土以助健运；脾主统血，为后天之本，运化水谷精微充养肾精，两者相互资生，精血同源。《傅青主女科》云：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”，精血充旺乃受孕之道，因此治疗RIF应当重视肾脾二脏。齐聪创立“健脾补肾、调补结合”的中医序贯疗法治疗RIF，以培补先后天为原则，治母病、养精元，孕前孕后双调，改善RIF患者妊娠结局[35]。李晶等[36]将66例高龄RIF患者随机分为治疗组(补肾健脾中药+IVF取卵)和对照组(仅行IVF取卵)，结果显示与对照组相比，随着年龄的增长治疗组的获卵数、胚胎数减少较为缓慢，且其优质卵率、优胚率明显升高。王肖和尤昭玲[37]的结果与其一致，提示补肾健脾中药不仅可以减缓高龄患者卵巢功能及卵子质量的下降，还可以明显提高优质卵率、优胚率，从而为RIF患者再次移植提供优质选择。对于RIF患者，尤其是高龄患者，多次的控制性超促排卵、取卵及移植耗竭大量精微物质，故应注意在补肾的同时加以健脾，以充养血海，助养卵巢，润养胞宫，长养内膜，摄养胎元，有助于改善卵巢及内膜的条件，从而提高RIF患者的胚胎种植率、改善妊娠结局。

2.1.2补肾益精，益气活血 肾虚则胎失所养，胞失所系，血瘀则胞宫阻滞，难于容物，从而影响胚胎着床及发育。因此，治疗RIF时应关注肾虚、血瘀两个因素。张琦和张勤华[38]自拟温肾活血方(紫石英10 g、紫河车6 g、巴戟天10 g、鹿角霜9 g、熟地黄10 g、当归10 g、炒白芍10 g、红花6 g)治疗100例RIF患者，以人工周期方案进行冷冻胚胎移植的内膜准备为对照组，治疗组在对照组的基础上加用温肾活血方，结果发现温肾活血方在提高子宫内膜容受性、提高种植率、改善妊娠结局等方面均有良好疗效。周薇和雷磊[39]自拟固胎汤(人参15 g、白术15 g、山药30 g、续断9 g、杜仲9 g、山茱萸30 g、枸杞子9 g、菟丝子9 g、炙甘草3 g、桑寄生10 g、白芍20 g)联合黄体酮治疗RIF患者。全方益气活血、补肾安胎、养血益精，能明显提高临床妊娠率、降低流产率。因此，在补肾的基础上加益气活血中药可有效改善子宫内膜血流状态，促进子宫内膜发育，改善子宫内膜容受性，从而有利于提高RIF患者胚胎种植率。

2.1.3补肾疏肝，畅调情志 多次移植失败、昂贵的医药费，给予患者心理及经济的双重压力，极易造成患者紧张、焦虑和抑郁等情绪。因此，临床在治疗RIF时应注意情志的调节，重视肝郁气结的病机。女子以肝为先天，肝主疏泄、藏营血、调气机、畅情志，若肝失疏泄，气机郁结，血脉失通，冲任失养，则难以成孕。肾藏精，肝藏血，精血互滋，清肝理气通络，补肾填精养血，肝肾同治，滋水涵木，则利于妊娠。严骅等[40]在冻融周期予以肝郁肾虚型患者疏肝滋肾方可有效缓解其不良情绪，增加子宫内膜容受性，改善患者妊娠结局。因此，治疗RIF的同时应注意心理的疏导，帮助患者改善不良情绪，减轻心理负担，重新树立信心。

2.2分期疗法 中医药治疗RIF在顺应女性生殖节律的前提下，也要配合辅助生殖技术方案的实施，方案实施的阶段不同，中医药切入的思路也不同。分期疗法主要指在辨证论治的基础上，根据月经周期进行分期及根据IVF-ET步骤分期。月经周期多分为行经期、经后期、经间期、经前期四期，IVF-ET步骤多分为降调期、促排卵期、移植后期。

2.2.1补肾调周，燮理阴阳 肾为先天之本，藏生殖之精，系胞络，肾气充盛，封藏有权，蓄养阴精，肾阴涵养精卵发育、濡养内膜，肾阳推动卵泡排出、温煦胞宫；若肾虚则肾中阴阳平衡失调，生殖轴失职，胎失所系，冲任不固，精血失和，以致难以摄精成孕或反复着床失败。郭倩[41]将51例RIF患者随机分为治疗组(滋阴补阳方序贯+多维元素片)和对照组(多维元素片)，结果显示治疗组的总有效率(92%)及胚胎着床率(26%)明显高于对照组(38.46%、9.62%)，提示以补肾燮理阴阳为治疗原则，调节心-肾-子宫交合轴，可使胞脉胞宫得养，提高胚胎种植率。杨维等[42]将70例RIF患者随机分为滋肾调周治疗组和空白对照组，结果显示与空白对照组相比，滋肾调周治疗组排卵期的子宫内膜厚度明显增加，子宫内膜分型A型显著增加，子宫螺旋动脉搏动指数和阻力指数均明显下降。故得出，滋肾调周法可通过补肾调周，平衡阴阳，调节“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴，促进子宫内膜向利于胚胎着床的方向转化，从而提高RIF患者的临床妊娠率。对于RIF患者，顺应女性生殖节律，结合月经周期阴阳转化规律，补肾燮理阴阳，因势利导，动静结合，心肾相交，使冲任血海得充，胞脉胞宫得养，可为胚胎生长发育奠定基础。已有研究证实，补肾调周法可改善卵巢功能和反应性，提高卵泡质量，调节内分泌环境，是提高RIF患者临床妊娠率的有效治疗方法[43]。但其具体机制尚未明确，需进一步设计分子或动物实验研究，完善理论以更好地应用于辅助生殖技术。

2.2.2多阶辅治，顺而施之 中医药介入RIF患者助孕已逐渐成为国内外辅助生殖领域的研究热点和难点，由于外源性激素的加入及机械性操作等因素，患者在不同环节的中医证候特点不同。尤昭玲和周芳[44]曾提出“六期七步曲”(治疗前期、降调期、取卵前期、取卵后期、种植期、安胎期)[45]，后精简为“三期三法”(降调期、促排卵期、移植后期)，药食互补，药针互助，为RIF患者的再次移植清扫了障碍，改善妊娠结局。陈婷婷和傅萍[46]根据移植步骤将RIF患者的治疗分为孕前调理、顺势促孕、孕后安胎3方面，移植前进行辨证论治(肾精不足、瘀血内阻、肝失调达、痰湿内停)；移植月顺势促孕，行经期用桃红四物汤加减，经后期用养血试孕方，移植后用自拟安胎方；确定妊娠后补肾健脾孕后安胎。通过以上分期治疗，温肾填精、调达气血冲任，以达到妊娠的目的。中医治疗RIF在进入IVF-ET取卵周期前通常以整体调理为主，不盲目进入下一周期；降调期多静养卵泡，以提高卵子数量改善卵泡质量；超促排卵期益肾助卵，滋阴养血，阴中求阳，促进卵泡募集；取卵期补肾养血活血，润养内膜，促进卵子排泄；移植后予以补肾健脾固胎，改善妊娠结局。中医药介入IVF-ET不同阶段，环环相扣，多层次、多靶点作用于卵泡、内膜，以提高RIF患者的胚胎种植率。

2.3针灸治疗 近年来，针灸因其简便易行、高疗效低价格等优势不断被应用于辅助生殖领域。研究发现，针灸在调整月经周期、提高卵巢功能、促进卵泡发育及排出、缓解紧张焦虑抑郁情绪等方面较有优势，其通过改善子宫卵巢及内膜微循环、调节激素及细胞因子等帮助胚胎着床，以提高辅助生殖技术的成功率[47]。徐金龙等[48]将72例RIF患者随机分为两组，治疗组予分期针灸配合口服戊酸雌二醇治疗，月经期取合谷、三阴交、肝俞等穴，滤泡期取肓俞、子宫(灸)、三阴交等穴，排卵期取水道(电针)、归来(电针)、中极等穴，黄体期取三阴交、至阳、膈俞等穴；对照组予单纯戊酸雌二醇片治疗，连续治疗3个月。结果显示，治疗组在改善子宫内膜厚度、提高妊娠率方面优于对照组，提示分期针灸疗法可促进子宫内膜生长，改善妊娠结局。此外，随着中医针刺技术的发展，其各种衍生技术也越来越多应用于生殖领域中，经皮穴位电刺激因其无创性、操作简单等特性逐渐被大家接受。Hsu等[49]研究表明，在胚胎移植前，经皮穴位电刺激应用于关元、中极、子宫、天枢、三阴交穴，胚胎移植后30 min和1周分别应用于足三里、太溪、肾俞、关元穴，结果显示接受经皮穴位电刺激治疗的IVF周期的植入率和临床妊娠率显著提高。关于针刺时机的报道较多，被誉为金标准的Paulus针刺处方强调于移植前后25 min予以针刺，而许多医者则侧重于个体化治疗，不局限于胚胎移植过程。此外，由于针刺选穴、操作者的技术、诊疗环境、患者本身对于针刺的接受程度不同，所以针刺治疗RIF的临床疗效仍存在争议，需更多大样本的临床随机对照试验来验证。

3 小 结

随着辅助生殖技术的发展，RIF的发病机制及治疗研究也日趋深入，各类药物、手术方式、用药途径均不断更新应用于治疗RIF中。但由于其病因复杂，母体、胚胎、实验室操作等众多环节均影响辅助生殖技术结局，甚至无法查明病因，故无法对每位患者有效对症治疗。随着病程的延长，西医治疗所引发的严重不良反应、价格昂贵等问题逐渐凸显。而中药由于其不良反应少，价格适宜，更易为患者接受，但目前RIF在中医经典中并无记载，其病因病机、辨证分型及理法方药尚不健全，中医中药改善RIF患者结局的机制尚待进一步阐明。未来，可结合中西医疗法，在治疗病因的同时改善相关不良反应，从而达到改善生殖结局的效果。