结肠癌术后急性肠梗阻二次手术1例报告

刘建波 朱一峰 钮国荣 李佩群

浙江省嘉兴市秀洲区王江泾医院 314016

1 病例资料

患者，凌某某，男性，59岁，务农。因“腹痛、消瘦半年”于2016年6月23日入院。患者入院前半年来反复出现右侧隐痛，伴有乏力，偶有低热、黏液样便，并逐渐消瘦，无恶心、呕吐、呕血等不适；2016年6月10日在本院门诊行纤维结肠镜提示：升结肠肝区占位考虑；病理报告：升结肠中分化腺癌。入院后查体：T 36℃，P 96次/min，R 20次/min，BP 116/62mmHg(1mmHg=0.133kPa)。一般情况尚可，皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺无殊，腹平坦，未见肠型及蠕动波，右侧腹部有压痛，无反跳痛，隐约可触及鸡蛋大小包块(约3cm×2cm)，活动度一般，墨菲氏征阴性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/min。双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，各病理征未引出。直肠指检：未见异常。入院后诊断：升结肠癌。入院后予静脉营养支持治疗，口服左氧氟沙星片(可乐必妥)0.5g，qd，3d，充分肠道准备后，于2016年6月28日在全麻下行“结肠癌根治术”。术中切除升结肠、横结肠及其系膜，清扫相应的动脉旁淋巴结；一期回结肠吻合。常规放置鼻胃管，腹腔负压引流管及橡胶引流管各1根。术后病理：(1)结肠浸润溃疡型中分化腺癌，部分为黏液腺癌，浸润到浆膜层(肿瘤大小3cm×2.5cm×1.5cm)神经累犯，脉管未见明显累犯。(2)两端切缘阴性。(3)回盲瓣阴性。(4)慢性阑尾炎，腔内积粪。(5)肠系膜2枚淋巴结癌转移，13枚淋巴结阴性。(6)大网膜中未找到淋巴结。免疫组化结果：Ki-67(+20%)、CK-20(++)、GST-π(++)、P-gp(-)、ToPoⅡ(++)、CK-7(++)。

术后禁食1周，予静脉营养支持。术后第3天患者肛门排气，但同时也有腹部隐痛不适感，术后第8天拔除胃管及腹腔负压引流管，保留橡胶引流管；给予流质饮食，次日患者出现腹痛加重难忍，肛门停止排气排便，腹部立位平片见肠腔扩张明显，腹腔内有气液平出现，考虑肠梗阻；再次胃肠减压，同时禁食，予静脉抗炎、解痉、维持水电解质及酸解平衡，同时肠外营养支持治疗等，同时每日扩肛。引出少许胃液及积气，患者腹痛有所缓解，腹腔引流管内未见明显引流液。扩肛期间直肠内未触及粪便，患者肛门始终无排气、排便，有阵发性腹部绞痛，5d后拔除胃管，患者腹痛再次加重，复查腹部立位平片提示腹腔内大量积气，多个液平，可见肠腔扩张明显；考虑机械性肠梗阻，再次予胃肠减压。经讨论后决定剖腹探查。7月15日在全麻下行剖腹探查术。术中发现距离术区约20cm处小肠被腹腔内束带粘连卡压致小肠扭转，近端小肠扩张明显，浆膜无撕裂，曾暗紫色，远端肠管干瘪。予剪除束带；解除粘连，理顺小肠，轻轻提拉扩张的小肠，将肠内容物向远端肠管推送，一直辅助肠内容物通过回结肠吻合口，并可听见肛门有气体排出声。温盐水巾湿敷病变肠壁，约5min后肠管恢复蠕动，颜色好转，在确认肠壁无坏死后决定保留肠管。常规探查吻合口，发现吻合口无外瘘表现，局部形成包裹性粘连，外侧壁与腹膜粘连明显，确定吻合口无明显狭窄后；关腹并结束手术；术后继续胃肠减压，继续抗炎、补液、营养支持治疗；次日患者肛门恢复排气，第3天有少量黏液排出。胃管放置1周后拔除，二次手术后患者恢复满意，有切口部分液化感染，经换药后痊愈，第2次手术21d后出院。术后至今患者一般情况良好，截稿半年前因腹痛而复诊，考虑粘连性肠梗阻，予输液治疗后好转。目前患者生活质量良好，定期复查肿瘤指标在正常范围内。

2 讨论

结肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，近年来由于诊断水平的提高，越来越多的患者在中早期即被诊断出。只要患者存在手术机会，根治性手术是治疗结肠癌最有效的方法之一，配合术后放化疗，目前结肠癌术后的生存率明显提高，并有终生未复发的报道。但手术后并发症的防治和处理是外科医师面临的巨大挑战，肠梗阻是大肠癌术后常见的并发症之一，有报道国内其发生率在3.4%～6.4%[1]，而发生在1个月内的急性肠梗阻较少见，发生的原因复杂，可概括为：腹腔内炎症、吻合口水肿、吻合口狭窄、肠扭转及肠麻痹[2]，甚至可能因术中引流管放置不当导致肠管受压等[3]。所以了解肠梗阻发病的影响因素，可以筛选出该疾病的高危人群，从而进行干预[4]。

任何原因引起的肠梗阻一经发现，一般先经保守治疗，因为保守治疗既是治疗手段，同时也可作为肠梗阻的术前准备。先经胃肠减压、导泻、抗炎、补液、维持水电解质及酸碱平衡稳定、胃肠外营养支持等，早期炎性肠梗阻可自行解除。但保守失败后，为防止肠坏死、重症感染、多器官衰竭等严重并发症，需及时手术治疗。手术时机和方法的选择因患者实际情况及疾病凶险程度而定。有报道指出，经保守治疗1～2周肠梗阻症状不改善，甚至加重者，即应转手术治疗[5]；因为2周内患者肠梗阻不解除，极易引起绞窄性肠梗阻，而大肠癌患者术后多体弱，长期处于禁食状态可能导致病情恶化，甚至多器官衰竭而死亡。

本例患者在术后不久(10d内)即出现肠梗阻表现，当时考虑可能因腹腔内炎症或者肠壁水肿引起，但经保守治疗2周后患者病情一直未缓解；通过翻阅资料，发现对此类病例的相关报道极少。术中发现束带性粘连初步考虑可能因引流管放置不当造成；虽然此例患者经过二次手术后得到满意疗效，但其住院时间及医疗费用大大提高，希望广大外科医师引以为戒。