经囊肿穿刺肾盏的方法同期治疗肾囊肿和肾结石

万胜红，徐德强 ，阮建中，张新华，王行环

(1.湖北省孝感市第一人民医院泌尿外科，湖北孝感 432000；2.武汉大学中南医院泌尿外科，湖北武汉 430071)

肾结石和肾囊肿是临床常见的病例， 肾结石手术多采用经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)为主，肾囊肿多采用腹腔镜下去顶减压术，当肾结石合并肾囊肿时，常规进行分期手术，分期手术可能是因为PCNL需要建立工作通道或大幅度撬动镜体，增加了大出血等严重并发症的发生[1]，同时肾囊肿腹腔镜去顶减压也可出现尿瘘或囊肿复发可能。就2012年1月至2016年1月我院21例肾结石合并肾囊肿患者的临床资料，回顾性分析了经囊肿穿刺同期治疗肾结石和肾囊肿的经皮肾镜手术特点，手术取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料本组患者21例，年龄20 ～ 62岁，平均42岁，均因不同程度的腰背部疼痛不适或血尿就诊，经B超、肾-输尿管-膀胱摄影(kidney-ureter-bladder，KUB)、静脉尿路造影术(intravenous urography，IVU)和电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)确诊为同侧肾结石、肾囊肿(图1)。左肾15例，右肾6例；肾结石直径2.5 ～ 3.5 cm，平均3.1 cm；肾囊肿直径4.3 ～ 8.6 cm，平均5.3 cm。囊肿均位于肾脏背侧，其中上极5例，中极8例，下极8例(表1)。

图1 肾结石合并肾囊肿术前冠状面CT

表1患者一般临床资料

项目数值年龄(岁)40±20性别(例) 男12 女9囊肿结石同侧分布(例) 左11 右10囊肿形态(例) 内生5 外生16囊肿位置(例) 上级5 中级8 下级8囊肿直径(cm)4.3～8.6结石位置(例) 上盏5 中盏6 下盏3 肾盂8结石直径(cm)2.5～3.5

1.2治疗方法全身麻醉或腰硬联合麻醉下，截石位，逆行插入输尿管导管，部分患者应用输尿管软镜插入肾集合系统，可见囊肿壁(因结石较大，不宜输尿管软镜治疗)，转换俯卧位，抬高患侧腰部，与手术台面呈15°夹角，取腋后线至肩胛线之间的第11肋间或12肋下区域，在B超定位引导下，明确囊肿、结石和目标肾盏三者位置关系，确定目标肾盏穹窿与肾盏轴线后，根据其连线穿过囊肿到达皮肤的部位为穿刺点，再测量穿刺点到达囊肿和集合系统的距离。用18 G穿刺针穿刺进入囊肿后，可抽出无色液体，穿刺进入肾盏，抽出尿液，当分辨不清楚是囊液还是尿液时，可自输尿管导管注入亚甲蓝或碘伏液，针芯流出为蓝色或黄色液体，表明进入集合系统。置入导丝，依次扩张，建立好操作通道后，应用钬激光或气压弹道联合超声或弹道冲击波碎石，取净可见结石后，置入双J管，双J管上端置于囊肿腔内，下端置于膀胱，应用F20 硅胶管经囊肿做肾造瘘引流。经过囊肿的硅胶管段剪两个侧孔，便于引流囊液，术后7 d拔除肾造瘘管，术后3个月拔除双J管，拔除肾造瘘管后复查CT了解结石清除及囊肿情况，术后6～36月复查肾脏CT了解结石和囊肿有无复发。

2 结 果

21例穿刺顺利，操作通道建立合理，手术均获成功，术中无中转开放手术；手术时间 45 ～ 94 min，平均67.5 min，术中出血量 60 ～ 150 mL，术后无感染、出血。 拔除肾造瘘管后无尿瘘。拔除肾造瘘管后复查CT，无结石残留，囊肿消失。术后随防时间 6～36月，均无结石复发，囊肿复发1例(图2)

图2 肾结石合并肾囊肿术后冠状面CT

3 讨 论

肾结石合并肾囊肿是临床上常见的病例，随着微创治疗方法的开展，目前肾结石以PCNL为主， 肾囊肿以腹腔镜下囊肿去顶减压术为主，两种术式均代替开放术式，具有创伤小、恢复快及适用范围广等优点，当同侧肾结石合并肾囊肿均需手术治疗时，我们常规行分期手术。分期手术的原因可能是所用手术器械的不同，术中穿刺点不好把握，或操作通道不好建立而导致大出血、尿瘘或囊肿复发等并发症。对患者而言，分期手术可导致心理压力大、住院时间延长、医疗费用增高等问题。我们根据临床上遇到大批此类病例。同时学习国外学者为一期治疗此类疾病做出的探索和提出的设想[2-5]，通过21例患者的成功手术，我们认为经囊肿穿刺同期治疗肾结石和肾囊肿的经皮肾镜病例需具备一定的特殊性，囊肿须位于肾脏背侧；应了解肾囊肿大小、位置、外生型还是内生型、囊内有无分隔等，同时了解结石位于肾上盏、中盏、下盏、前排盏、后排盏等，以及肾皮质厚度、与周围脏器位置，明确囊肿、结石和目标肾盏三者位置关系，确定囊肿、目标肾盏穹窿在一条轴线上最重要。穿刺进入囊肿腔后，调整穿刺针角度，进入目标肾盏，在囊肿与目标肾盏穹隆最薄弱和无血管处用激光将囊肿行十字开窗切开，直径大于1 cm，若因囊壁较厚，切开后出血的病例，可通过双极电凝止血。手术的关键是确立理想穿刺点，不仅要保证囊肿的穿刺，还要能够保障取石通道的顺利，减少取石镜摆动幅度和取石难度[6]。穿刺时需鉴别囊液或集合系统液体，在B超引导下用肾穿刺针穿刺进入囊肿后，可抽出无色液体，穿刺进入肾盏后，可抽出尿液，当分辨不清楚是囊液还是尿液时，可自输尿管导管注入亚甲蓝或碘伏液，针芯流出为蓝色或黄色液体，表明进入集合系统。目标肾盏穿刺的选择，既要达到提高结石清除率，又要减少肾柱的损伤，降低术中出血量和手术并发症的发生[7]。肾囊肿手术多是无菌手术，而经皮肾镜治疗结石，因结石一般体积较大，存留时间长，多伴有感染。这两类手术经同一操作通道施行，术前作血尿细菌培养加药敏试验，预防性应用敏感抗生素，以减少术后感染的发生。 我们常规将肾造瘘管一部分留置在集合系统里面，一部分放在囊肿腔里面，起到引流囊腔液和尿液的作用，双J管近心端放在囊腔里，有利于充分引流残余囊液，使囊内壁相贴而粘连闭锁，同时双 J 管可刺激囊壁产生炎性反应而粘连闭锁，减少复发的可能性[8]。下端置入膀胱， 双J管三月后拔出[9]。三月后囊肿与集合系统贯穿相通，囊肿液经过内引流处理，1例患者囊肿9个月后复发可能是因为拔除双J管过早(术后1个月拔除)，囊肿内引流口闭锁的原因。

综上所述，经囊肿穿刺同期治疗肾结石和肾囊肿的经皮肾镜的手术方式具有创伤小、恢复快、减少患者分期手术痛苦等优点，但不具有普遍性，要选择合适的病例，术后要合理安排肾造瘘管和双J管的留置时间，避免尿瘘或囊肿复发等并发症发生。