经直肠标本取出的3D腹腔镜直肠前切除术治疗高龄直肠癌近期疗效分析

汤 杰，傅传刚，韩俊毅，高 玮，纪 昉，江期鑫

(1. 南京医科大学上海东方临床医学院，上海 200120；2. 同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科，上海 200120；3. 同济大学附属东方医院普外科，上海 200120)

随着人们生活水平、饮食习惯的改变和社会老龄化，结直肠癌的发病率逐年增高，高龄患者所占比例不断增加[1]。由于全身脏器功能减退、合并症较多、手术耐受力差，高龄结直肠癌患者是否可行腹腔镜手术既往仍存在一些争议[2]。本研究就直肠癌经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)及传统腹腔镜小切口手术治疗高龄直肠癌患者的安全性、可行性以及近期疗效进行分析比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取同济大学附属东方医院2016年1月至2019年7月144例接受3D腹腔镜直肠前切除术且年龄≥65岁的直肠癌患者临床资料。所有患者手术均遵循直肠全系膜切除术(total mesorectal excision,TME)原则，根据手术方式分为经直肠标本取出组(NOSES组)以及小切口标本取出组。其中，NOSES组63例，男39例，女24例，年龄75～86岁，平均(72.1±6.3)岁；术前ASA分级Ⅰ～Ⅱ级57例，Ⅲ～Ⅳ级6例；术后病理中分化腺癌60例(95.2%)，中-低分化腺癌2例(3.2%)，中分化黏液腺癌1例(1.6%)。TNM分期： Ⅰ期12例(19%)，Ⅱ期26例(41.3%)，Ⅲ期22例(34.9%)Ⅳ期3例(4.8%)。小切口组81例，男56例，女25例，年龄65～94岁，平均(74.1±6.9)岁；术前ASA分级Ⅰ～Ⅱ级70例，Ⅲ～Ⅳ级11例。术后病理： 中分化腺癌61例(75.4%)，中-低分化腺癌8例(9.9%)，低分化腺癌5例(6.2%)，高中分化管状腺瘤癌变1例(1.2%)，中分化管状腺瘤癌变1例(1.2%)，中分化黏液腺癌2例(2.5%)，中-低分化黏液腺癌1例(1.2%)，中分化黏液腺癌，部分印戒细胞癌1例(1.2%)，中分化乳头状腺癌1例(1.2%)。TNM分期： Ⅰ期18例(22.2%)，Ⅱ期25例(30.9%)，Ⅲ期34例(42%)Ⅳ期4例(4.9%)。2组的临床表现均以便血最多见(75.7%)，其次为大便习惯改变(59%)，病程1周～48个月，术前合并疾病患者111例(77.1%)，合并2项以及以上80例(55.5%)，以心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病最为多见，见表1。2组基线资料、术前ASA分级、病理、TNM分期、临床表现、病程和合并病差异无统计学意义，具有可比性。

表1 2组常见合并症

1.2 手术方法

NOSES组参考本中心前期报道手术方法[3]，3D腹腔镜下游离直肠后经直肠腔内拖出式或直肠腔翻出式，经肛门吻合器重建。小切口组腹腔内完成游离后，下腹部小切口取出标本，经肛门吻合器重建。

1.3 评价指标

包括术前合并症、术前血红蛋白、术前白蛋白、腹部手术史、癌胚抗原、手术时间、术中出血量、肿瘤分期、肿瘤大小、肿瘤距下切端距离及淋巴结数目、术后排气、进食、术后第1、3天疼痛评分、住院时间及术后相关并发症。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 临床资料

2组患者性别、年龄、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist，ASA)分级、合并症、术前血红蛋白、术前白蛋白、腹部手术史、癌胚抗原、肿瘤位置，TNM分期等差异无统计学意义(P<0.05)。NOSES组BMI、肿瘤长径小于小切口组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组临床资料比较

项目NOSES组(n=63)小切口组(n=81)χ2/t/rP年龄/岁72.1±6.374.1±6.9-1.8200.071性别 男39560.8250.364 女2425——BMI/(kg·m-2)22.4±2.324.2±3.4-3.5920.001ASA分级 1～257700.5600.454 3～4611——肿瘤距肛门距离/cm9.9±4.28.8±3.11.9080.058术前血红蛋白/(g·L-1) <13024433.2010.074 ≥1303938——术前白蛋白/(g·L-1) <4027421.1490.284 ≥403639——术前CEA 正常50542.8480.091 升高1327——腹部手术史 有15210.0850.771 无4860——TNM分期 Ⅰ12180.1400.093 Ⅱ2625—— Ⅲ2234—— Ⅳ34——肿瘤最长径/cm3.5±1.24.3±1.6-3.5680.001

2.2 手术及肿瘤学效果

2组均无急诊手术及围手术期死亡病例。NOSES组手术时间、出血量明显少于小切口组(P<0.05)；但2组切缘均无癌细胞残留，肿瘤距下切端距离、淋巴结清扫数、淋巴结阳性、造口情况差异均无统计学意义，见表3。

表3 2组手术情况肿瘤学效果比较

2.3 术后恢复及并发症

除术后第1天疼痛评分2组无差异外，NOSES组排气时间、进食时间、术后第3天疼痛评分、术后住院天数、并发症发生率均明显优于小切口组(P<0.05),见表4、5。

表4 2组术后恢复情况比较

项目NOSES组(n=63)小切口组(n=81)χ2/tP排气时间/h48.6±13.156.1±17.3-2.8790.005进食时间/h78.0±18.284.5±20.7-1.9860.049术后住院天数/d9.3±2.111.2±4.9-2.7090.008术后疼痛NRS评分/分 第1天1.6±0.81.8±0.9-1.1510.252 第3天0.4±0.70.6±0.7-2.2070.029

表5 2组并发症比较

3 讨 论

结直肠癌患者中位年龄约在69岁[4]，属老年性疾病，本资料男性发病高于女性，与文献报道相符[5]。高龄结直肠癌患者临床症状隐匿，术前合并症多，全身脏器功能减退[6]。本研究2组患者病程迁延多达2年，术前合并症达77.1%，超一半患者患有2种及以上合并症，其中以心脑血管、呼吸系统疾病和糖尿病常见，给临床诊治带来极大困难与风险。既往报道[2，7]，腹腔镜手术需建立CO2气腹、采取头低脚高特殊体位且手术时间较开腹手术长，故高龄结直肠癌患者是否应采取腹腔镜手术存在争议。但近年来，越来越多的国内外研究表明[8-10]，使用腹腔镜技术治疗高龄患者是安全有效的，尤其是NOSES技术的推广，已成为高龄患者的福音。结合本组结果，本研究认为，如根据患者具体情况，术前完善相关检查以评估手术风险，必要时行相关科室大会诊，术后转ICU，术前、术中、术后实施个体化治疗以降低围手术期死亡率，腹腔镜手术治疗高龄直肠癌是安全有效的。本组80岁及以上患者常规实行院内术前大会诊，部分患者术后ICU监护治疗，无围手术期死亡病例发生。

高龄患者术后并发症一直是困扰外科医师临床问题。有资料显示，高龄结直肠癌患者术后并发症发生率高达27.2%～38.6%[11]，其中以伤口感染、肺炎等最为多见。本研究总并发症发生率12.5%，其中NOSES组(6.3%)显著少于小切口组(P<0.05)，显示了腹腔镜手术的良好安全性。在保证肿瘤根治原则的前提下，腹腔镜手术更精细精准、立体、景深感更强、180度可旋转3D视野，克服了开腹手术时超低位保肛和骨盆狭窄的操作困难及视野受限，显示了创伤小、术后恢复快、疼痛程度轻等优点，其中NOSES技术由于避免了腹部切口更是将腹腔镜技术优势发挥到极致[12-14]。Wolthuis等[15]的研究表明，切口疼痛严重影响手术患者的恢复，切口越大，疼痛感越强，加上患者术后恐惧、焦躁情绪，严重影响术后恢复。NOSES手术不仅避免切口相关并发症，更减轻患者术后焦虑紧张情绪，消除了患者呼吸时切口疼痛所致的呼吸及咳嗽抑制，从而降低了术后肺部感染的发生率；而且术后可早期下床，肠道功能恢复更快，总体并发症相应降低；之外3D腹腔镜应用使得腹腔镜操作更精细精准，有效避免了不必要的血管神经损伤，提升保肛率，从而提高了高龄患者的生活质量。

本研究NOSES组和小切口组在肿瘤距下切缘距离、淋巴结清扫数、淋巴结阳性率、造口情况、术后第1天疼痛方面差异无统计学意义。据报道，淋巴结清扫数和切缘是直肠癌预后的独立因素，本研究NOSES组、小切口组淋巴结清扫数相当，均显示了良好的清扫效果。NOSES组肿瘤距下切缘距离(3.0± 1.0) cm(2～5.5cm)，小切口组(2.8±0.9) cm(2～6.5cm)，均≥2cm，均符合诊疗规范要求[16]。最新的结直肠癌NOSES专家共识[17]指出，经肛门取标本要求标本最大环周直径<5cm；肿瘤过大、系膜肥厚、BMI≥30kg/m2是NOSES手术的相对禁忌证；术者可根据术中系膜肥厚程度、自然腔道解剖情况等灵活把握手术适应证。故在临床实践中，术者往往倾向于对BMI较小者行NOSES。本研究NOSES组肿瘤大小及BMI均小于小切口组，保证了标本不会因系膜肥厚及肿瘤太大而拖出失败。相较于小切口手术，本研究NOSES组手术时间更短，出血量更少(P<0.05)；同时NOSES技术避免了腹部辅助切口，术后患者排气时间、进食时间、术后住院天数、疼痛恢复、切口感染等并发症发生率均明显优于小切口组(P<0.05)。

高龄直肠癌患者虽术前合并症较多、全身情况差，但NOSES手术及传统腹腔镜小切口手术均安全可行，疗效良好；在保证肿瘤根治性前提下，NOSES组手术创伤更小，术后恢复更快，并发症发生更少，充分显示了NOSES手术的优越性。诚然，NOSES手术难度较高，对术者手术技术及把握手术适应证的能力有较高的要求，但随着NOSES技术的成熟以及术者经验技巧的积累，对于那些能满足标本经自然腔道拖出适应证的高龄患者，NOSES不失为一种较好的选择。