血清降钙素原水平在诊治老年心力衰竭合并肺炎患者中的临床意义

鲍晓梅，郑宏超

(上海市徐汇区中心医院心血管内科,上海 200031)

随着人口老龄化的进展，急性缺血性心脏病发生率随之升高，虽抢救成功率也有所提高，但存活下来的患者存在心肌缺血坏死、发展为缺血性心肌病或慢性心力衰竭的概率也相应增加。其中心力衰竭已成为65岁以上人群的首要住院原因,也是心血管疾病死亡的主要原因[1]。心力衰竭合并感染尤其合并肺部感染的的老年患者，病情严重，身体免疫力差，如不及时救治，易发生多器官功能衰竭，最终导致死亡。若早期发现并及时控制肺部感染，对去除心力衰竭诱因，改善心力衰竭症状，降低心力衰竭死亡率具有极其重要意义。近年来，血清降钙素原(procalcitonin,PCT)作为诊断和监测细菌性炎性疾病感染的一个高特异性和高敏感性的重要参数[2]，不仅能早期鉴别细菌性或非细菌性感染，还被证实与感染的严重程度呈正相关。PCT急诊临床应用专家共识指出[2]：PCT<0.5 μg/L表明细菌感染的危险性低；0.5≤PCT<2.0 μg/L存在细菌感染；2.0≤PCT<5.0 μg/L表示严重感染，具有多器官功能障碍风险；≥5 μg/L为严重脓毒症，具有高度死亡风险。基于以上背景，本文旨在探讨PCT对于诊断老年心力衰竭合并肺炎患者意义及不同水平PCT与患者预后的关系，以期为临床实践提供理论参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年2月至2018年2月在上海市徐汇区中心医院心血管内科住院治疗的心力衰竭患者206例，其中单纯心力衰竭50例(心力衰竭组)，心力衰竭合并肺炎患者156例(心力衰竭合并肺炎组)。纳入标准：(1)>65岁；(2)心力衰竭诊断标准符合2014年中华医学会心血管病学分会《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》；(3)纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级[3]。排除标准：(1)有肺动脉高压、肺源性心脏病、结核等慢性感染性疾病；(2)有恶性肿瘤及免疫系统或血液系统疾病；(3)呼吸系统之外的其他部位存在感染。另随机选取同期在本院接受治疗的单纯肺炎患者25例作为阳性对照(肺炎组)。肺炎诊断标准符合2016年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[4]。

1.2 方法

1.2.1 指标检测 (1)患者入院后3 d空腹抽取外周静脉血样2 ml，静置60 min后以3 000转/min的速度离心10 min，使用罗氏公司生产的全自动免疫分析仪，采用干式免疫荧光定量法检测血清PCT。试剂盒由南京基蛋白生物科技有限公司提供，检测过程严格按照产品的说明书进行。(2)心力衰竭合并肺炎组患者进行连续3次痰培养+药敏实验。

1.2.2 预后指标观察 预后指标包括多器官功能衰竭综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、死亡率、静脉使用抗生素的患者比例及时间、住院时间。MODS的诊断标准采用1996年SOFA标准[5]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 3组患者基线资料比较

3组患者年龄、性别、既往病史、谷丙转氨酶、血肌酐差异均无统计学意义(P>0.05)，心力衰竭组与心力衰竭合并肺炎组患者的NYHA分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。与肺炎组比较，心力衰竭组与心力衰竭合并肺炎组患者的氨基末端前体B型脑钠肽显著升高，差异有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.2 3组患者PCT水平比较

与心力衰竭组(0.120±0.097)μg/L比较，肺炎组PCT值(1.031±0.425)μg/L明显增高(t=10.562，P=0.000)。心力衰竭合并肺炎组患者PCT值为(2.210±1.014)μg/L，显著高于心力衰竭组(t=13.583，P=0.000)及肺炎组(t=6.732，P=0.000)，差异亦有统计学意义。

2.3 PCT对心力衰竭合并肺炎的诊断

绘制ROC曲线,并取约登指数(J=灵敏度+特异度-1) 最大是0.84时为截断点, 此时PCT的最佳诊断界值为0.32 μg/L,灵敏度为87.8%，特异度为96%，阳性预测值为98.56%(137/139)，阴性预测值为71.64%(48/67)(图1)。

表1 3组患者一般资料比较

NYHA: New York Heart Association; GPT: glutamic-pyruvic transaminase; SCr: serum creatinine; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide. Compared with pneumonia group,*P<0.05.

图1 PCT诊断老年心力衰竭合并肺炎患者的ROC曲线

2.4 心力衰竭合并肺炎患者不同PCT水平与预后指标的关系

根据PCT水平，将心力衰竭合并肺炎患者分为<0.5 μg/L、 0.5≤PCT<2.0 μg/L、2.0≤PCT<5.0 μg/L及≥5 μg/L4个亚组，比较不同水平患者预后指标的差异。结果显示，随PCT水平的升高，4个亚组患者静脉使用抗生素比例、静脉使用抗生素时间、住院时间、MODS发生率及死亡率差异有统计学意义(P<0.01；表2)，且均呈增加趋势。

2.5 不同PCT水平的细菌分布情况

随PCT水平的升高，总细菌、革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌及混合细菌感染培养的阳性率均逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)。以≥0.5 μg/L为PCT阳性阈值，预测细菌培养阳性率为71.43%(90/126)，阴性率为90.0%(27/30)，见表3。

3 讨 论

如何提高老年心力衰竭合并肺炎的诊断率是临床医学工作者较为关心的问题。目前各种炎症因子及免疫指标的监测已成为研究热点，其中PCT作为一种炎症介质，在细菌感染的诊断与治疗中起到了指导作用[2]，而其血清水平在单纯心力衰竭及心力衰竭合并肺炎患者中的临床意义尚无定论。

本文分组测定单纯心力衰竭及心力衰竭合并肺炎老年患者血清PCT含量，并以单纯肺炎组作阳性对照，分析PCT血清水平在心力衰竭合并肺炎患者中的诊断价值。结果表明，心力衰竭合并肺炎组患者PCT值显著高于单纯肺炎组 (P<0.01)，其原因可能与心力衰竭疾病谱的改变有关。随着年龄增长，冠心病发病率上升，由冠心病所致的心力衰竭发生率也显著升高，已达45.6%，这是老年心力衰竭发生的最主要病因[6]。国内外研究报道，炎症反应在冠心病不稳定斑块的发生、演变及破裂过程中起着至关重要的作用，可导致各种炎症介质的升高[7]，直接或间接刺激PCT产生[8-10]。另外慢性心力衰竭患者免疫功能低下，因长期肺淤血，存在慢性炎症反应，也会激发PCT水平升高。本研究发现，单纯心力衰竭组患者非特异性炎症所引起的PCT升高到(0.120±0.097)μg/L，小于0.25 μg/L，但不建议使用抗生素[2]，在临床治疗上以控制心力衰竭为主。心力衰竭合并肺炎组患者PCT值为(2.210±1.014)μg/L，明显高于单纯心力衰竭组 (P<0.01)，需在抗感染基础上纠正心力衰竭。

表2 心力衰竭合并肺炎患者不同PCT水平与预后指标的关系

PCT: procalcitonin; MODS: multiple organ dysfunction syndrome.

表3 不同PCT水平的细菌分布情况

PCT: procalcitonin.

本研究ROC曲线表明，PCT对心力衰竭合并肺炎的最佳诊断界值为0.32 μg/L，灵敏度为87.8%，特异度为96.0%，与常规肺炎最佳诊断界值0.5 μg/L[2,11]相比，该诊断值特异性强，漏诊率低，但误诊率高，考虑可能与病例选择中PCT<0.5 μg/L亚组患者细菌培养阳性率低(10%)、病毒性肺炎和非典型病原体肺炎等非细菌感染性肺炎混杂，最终导致PCT偏低有关。另外心肌梗死后充血性心力衰竭白细胞会升高，患者发生心力衰竭时可不同程度地存在肺淤血、肺水肿、肺静脉高压、肺毛细血管通透性增加等现象，导致患者有咳嗽咳痰症状，肺部出现湿罗音体征，胸片或胸部CT影像学改变为肺纹理增多，肺门阴影增粗，甚至肺野出现侵润阴影，而这易被误诊为心力衰竭合并肺炎，导致测得的平均PCT值下降。对此类患者使用广谱抗菌药物或激素易导致细菌耐药及菌群失调，造成条件致病菌、真菌等感染，加重患者病情及增加患者经济负担。因此，我们建议：老年心力衰竭患者入院时PCT值在0.25～0.50 μg/L时列为疑似肺炎，暂不使用抗生素，密切观察PCT的动态变化决定下一步治疗方案；PCT值≥0.5 μg/L可明确诊断为肺炎，在抗心力衰竭治疗基础上积极给予强力广谱抗生素经验性治疗，之后根据痰培养+药敏结果调整抗生素应用，并动态监测患者临床表现、感染指标、影像学变化，评估治疗效果。

既往研究表明，PCT不仅是高特异性和高灵敏度的诊断细菌性炎性反应的指标，其升高水平和炎性反应严重程度也呈正相关[12]，但随炎症的控制和病情缓解可降至正常水平，因而PCT又可作为判断病情轻重与预后的可靠指标[13]。本研究同样证实，随着PCT水平的升高，心力衰竭合并肺炎老年患者静脉使用抗生素的比例增高，MODS的发生率及死亡率进行性升高，各组间比较有统计学意义(P<0.01)。目前PCT诊断细菌性脓毒症的界值水平为≥0.5 μg/L[2]，当PCT浓度从≥0.5 μg/L上升超过2.0 μg/L时，严重细菌感染并发MODS的发生率也会增高，并与疾病的严重程度成正比[14]；当PCT水平超过10.0 μg/L时，MODS或感染性休克的可能性超过90%[14,15]。本研究得出类似结果， PCT≥2.0 μg/L时，心力衰竭合并肺炎的老年患者MODS的发生率为54.93%，死亡率为22.54%，当PCT≥5.0 μg/L时，MODS的发生率高达80%，死亡率为55%。高水平的PCT可表明全身炎症反应已非常严重，死亡风险很高，应立即开始广谱抗菌素及其他针对性治疗，一旦出现MODS，应立即转重症监护室治疗，呼吸衰竭时给予呼吸机辅助呼吸。

在社区获得性肺炎、院内获得性肺炎以及呼吸机相关性肺炎中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关，初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志[2]。本试验显示以PCT≥0.5 μg/L为界值，细菌培养阳性率为71.43%，阴性率为90.0%，与国内外文献报道相符[16,17]。随着PCT值的升高，细菌培养阳性率、合并真菌感染率、混合感染率均增加。这与患者原发感染程度严重、自身免疫力和机体抵抗力水平下降、反复广谱抗生素的使用导致菌群失调，最终造成条件致病菌及真菌繁殖有关。因此临床上治疗此类病原体未明的老年心力衰竭合并肺炎患者时，尽可能选择覆盖革兰氏阴性菌为主的广谱抗生素，待病情改善或病原学培养结果出来后再改为相应高敏、窄谱的抗生素。

总之，对老年心力衰竭患者血清PCT水平进行检测，可以协助心力衰竭合并肺炎的早期诊断，评估患者感染程度，并可进行风险分层，指导临床抗生素的合理使用，预测入院后患者发展至重症肺炎、MODS甚至死亡的可能性。