基于我国胸痛中心运行模式视角下急诊护理队伍建设的思考

,

随着社会的发展以及生活节奏的逐步加快，急性心肌梗死、冠状动脉综合征等急危重症疾病发生率增高[1-4]。由于该类病人大多以胸痛为主要临床表现，而实现对急性胸痛快速、准确的诊治并有效缓解胸痛症状，则是使病人得到高效救治的关键。因此，胸痛中心应运而生。目前，胸痛中心运作的主要模式为院前急救、急诊科、心内科、心胸外科、呼吸内科、消化内科、影像科、超声科、心电图室、检验科、重症监护室(ICU) 等多学科合作模式[5]，护理团队在胸痛中心建设过程中起着非常重要的作用，尤其是急诊科护理团队作为接触胸痛病人的第一支队伍，其综合素质直接影响胸痛病人的生命健康和安全。近几年研究发现：绝大多数学者将胸痛中心研究焦点集中于各部门的有效衔接，胸痛中心建设过程中的护理流程研究较少，且不规范，就急诊护理队伍建设而言，仅有少数学者提出参考意见[6]。故本研究以我院胸痛中心运行状况为依托，结合前人研究成果，对我国胸痛中心运行模式视角下的急诊护理队伍建设给予探讨并提出粗浅建议。

1 胸痛中心建设现状

胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症病人提供的快速诊疗通道。数据显示：美国每年有超过35 000例被医院错误分流回家的病人发生恶性心血管事件。鉴于此，美国巴尔的摩St.ANGLE医院于1981年建立了全球第一所胸痛中心。经过数十年发展，如今美国胸痛中心数量已超过5 000所，且针对急性胸痛的诊疗指南、流程也已明确并持续更新。英国、法国、加拿大、德国等发达国家对胸痛中心建设也相对重视，有700多所医院已设立并通过美国胸痛中心协会认证[7]。我国由于资金、技术、人员、管理等多方面原因，胸痛中心建设尚处于起步阶段，但从2011年国内第一家规范化胸痛中心建立以后，我国胸痛中心发展呈现良好势头，与发达国家距离不断缩短。2014年，我国有5所医院通过中国胸痛中心首批认证。2015年3月，国家卫生计生委办公厅发布《关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》(国卫办医函[2015]189号)，明确强调网络医院要逐步完善并形成胸痛中心、卒中中心诊疗模式，通过全新管理理念和多学科协作医疗模式，建立科学的急性心脑血管疾病区域协同医疗救治体系，对以急性胸痛为主的急危重症病人提供快速诊疗通道，缩短再灌注治疗时间，提高急性心脑血管疾病医疗救治水平[8]。由此，国内胸痛中心成立呈现快速增长[7],截至2016年，全国已有210所医院正式注册胸痛中心，37所医院通过认证[9]。

2 我院胸痛中心建设中急诊护理队伍建设存在的问题

为促进我院胸痛中心建设中的急诊护理队伍建设，我院急诊科根据中国胸痛中心认证标准[10-11]要求，配备12导联同步心电图机、床旁检测仪、除颤仪、心电监护仪以及信息技术应用等设备，建立快速床旁检测手段，从抽血到获得三硝基甲苯(TNT)、D-二聚体、血清氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)检测结果时间<20 min。护理队伍建设方面，由急诊科、心内科抽调护士组成胸痛护理队伍，在一定程度上保证了胸痛病人的及时、有效救治。但就急诊护理队伍建设状况调查结果而言，还存在如下问题。

2.1 认识不足，培训考核制度不完善

急诊医护人员对护理队伍建设情况、中国胸痛中心认证标准的详细规定并不熟悉，护理人员对其在胸痛护理中的职责并不明确，一定程度上阻碍了我院胸痛中心建设的顺利推进。同时鉴于临床护理人员紧缺现状，专职胸痛护士仍未产生，胸痛护士培训与考核方案仍有待完善。

2.2 流程不规范

胸痛中心建立前，我院胸痛病人处理流程为：病人到达医院后，根据病人(或家属)主诉及基本生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度)进行四级预检分诊。分诊为三级或四级的病人，由急诊内科诊室医生看诊；分诊为一级或二级的病人，直接送达抢救室，同时通知急诊内科医生与抢救班护士，急诊内科医生负责通知心内科二线医生会诊，抢救班护士根据病人病情，遵医嘱给予病人吸氧、心电监护、开通静脉通路、抽血、填写抢救监护记录单等。该流程较为复杂，各部门衔接不够紧密，在一定程度上会延长病人接受治疗的时间；同时，我院胸痛中心对病人胸痛五项化验结果保存存在一定缺陷，胸痛五项化验结果原版存根由胸痛中心医生保存，病人处只有医生化验医嘱结果评价，无化验指标详细数据报告，不利于病人后续诊疗，也在一定程度上为激化医患矛盾带来潜在风险。

2.3 分诊内容不全

护士在对胸痛病人进行分诊时，多依据预检系统的生命体征及病人主诉分诊定级，而对胸痛病人典型的心电图变化及血液报告，如心肌酶谱等变化未予以高度重视。

2.4 病情监测不够全面

抢救班护士对进入抢救室、生命体征不平稳的胸痛病人，主要给予吸氧、心电监护、基础生命体征监测、遵医嘱抽血等应急护理措施，对心电图变化关注较少，不利于急性心肌梗死病人的及时识别及用药。

2.5 忽视心理护理

胸痛病人就医过程中，大部分医务人员会将注意力集中在病情上，而忽略病人及家属的心理护理，病人胸痛发作时，受躯体疼痛剧烈程度影响，会产生恐慌、紧张等情绪，对临床救治十分不利。

3 我院胸痛中心建设中急诊护理队伍建设改进方法

3.1 做好相关培训工作

院部应根据中国胸痛中心认证标准[10-11]中的胸痛中心硬件设备要求，对急诊护理队伍相关人员进行深入培训和模拟演练，并将其作为胸痛中心运作的常态化方式[12]。培训后，急诊科护士应能在10 min内完成以下项目：评估及维持生命体征，简单询问病史；根据病人病情给予阿司匹林、氯吡格雷、硝酸甘油；建立静脉通道、吸氧等。急诊科护士应熟练掌握急救设备使用方法；熟悉相关药物浓度、剂量、用法；熟悉相关化验报告参考值范围。建议胸痛护士竞聘上岗，组建固定的胸痛护理队伍，完善胸痛中心专职护士培训考核方案，培养胸痛专职护士。

3.2 完善胸痛护理流程

制作急性胸痛护理流程图要以减少就医环节、提高救治效率为最终目的[12]。根据中国胸痛中心认证标准(2015年11月修订)，设定我院胸痛中心诊疗流程：急救车辆进入医院大门后，急诊科医护人员迅速对接，预检分诊人员迅速确认是否为胸痛病人，快速评估病情和生命体征，包括气道通畅情况、呼吸情况、循环情况，进一步确诊生命体征是否平稳，如病人生命体征不平稳，应立即送急诊抢救室抢救；如病人生命体征平稳，应在10 min内由急诊科接诊人员完成12导联或18导联心电图，根据病人生命体征和心电图结果，将高危与中危病人由绿色通道护送进入导管室实施手术或联系心内科急诊值班医生收住CCU，将低危病人直接送入急诊观察室进一步观察；购置复印机，经病人同意后，将胸痛五项化验结果复印件交由医生留底存档，原版化验结果粘贴在病人病例本或直接交由病人保管，为病人后续就诊提供参考，缓解医患矛盾。

3.3 明确分诊标准，严把分诊第一关

预检分诊在胸痛病人抢救治疗中占据重要地位[13-18]。Jennings等[14]对14篇文献做系统综述后明确指出：高质量护理团队对提高分诊正确率十分有益，不仅能大大缩短病人等候时间，而且能提升病人满意度。Tina等[15]开展多中心巢式对照研究后指出：急诊团队对胸痛的辨别能力及急诊护理团队的质量对病人预后有很大的影响，分诊护士应掌握胸痛相关疾病，对主动脉夹层、急性冠脉综合征等致命性疾病有一定认识；应具备系统问诊与采集病史的能力；应对12导联与18导联心电图检查与典型心电图异常表现做到心中有数，对心电图检查步骤熟悉，从而能在第一时间将有用信息反馈给医生以便做进一步处理。易绍东等[12]指出：对胸痛病人要有详细的分诊方案，并进行规范的评估和危险分层，以给予病人最适宜的治疗决策。我院根据我国胸痛中心认证标准规定，要求预检分诊护士在使用原有预检系统前提下，将病人主诉、病史采集、心电图变化等内容也列入胸痛病人分诊依据；预检分诊护士要明确高危、中危胸痛病人识别方法：意识模糊和(或)意识丧失；面色苍白、出冷汗及四肢厥冷，低血压(血压<90/60 mmHg)，呼吸>24/min，持续性胸痛伴呼吸困难，严重呼吸困难；心率<40/min或>100/min，颈静脉怒张；胸部重压感，放射至上腹、咽、肩背部， 复发性胸痛，心电图显示ST段抬高或压低，严重心律失常；氧饱和度<90%。

3.4 严密监测病情变化

急性心肌梗死、急性冠脉综合征、肺栓塞、腹主动脉瘤所引起的胸痛病因复杂，早期有效干预对病人预后十分有益。这就需要医务人员在整个抢救过程中准确评估病人病情，掌握病人病情动态变化，对病人主诉、面色、表情等仔细观察。再发心肌梗死病人可能表现出面色苍白，护理人员一经发现应及时向医生反映。护士接诊生命体征不平稳的胸痛病人后应立即予以吸氧，建立左上肢静脉留置针通道，予以心电监护，严密监测心率、血压、血氧饱和度及心电图变化，并及时对比心电图波形节律变化，对于监测过程中出现的异常情况及时处理，如根据病人病情遵医嘱及时向病人喂服拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀等药物；抽取病人血液标本，快速测定床边肌钙蛋白，急查血常规、心肌酶学、脑钠肽+肌钙蛋白、出凝血时间、血型、肝肾功能等；在输血前检查、备皮、更换手术衣，填写病人信息、手术交接表、胸痛时间管理表[19-21]。

3.5 重视心理护理

王巍等[22]研究指出：焦躁情绪可增加急性冠脉综合征病人心肌耗氧量，扩大心肌梗死面积；主动脉夹层病人在焦躁状态下还有可能出现动脉夹层破裂致死。适当的激励与关爱对缓解病人不良情绪具有重要作用。故医务人员在为病人提供基础护理的同时，应对病人表现出充分尊重，与病人接触时态度要和蔼可亲，耐心为病人做好每一项护理服务，了解病人内心诉求，与病人及其家属建立和谐、融洽的关系，增进彼此信任，使病人维持良好心理状态，帮助病人建立与疾病斗争的信心。也应向病人宣传与疾病相关的健康知识，帮助病人正确认识自身疾病，使病人与家属知晓下一步诊疗计划，取得病人配合，避免不必要的误解。

4 小结

研究显示：急诊病人中约20%为急性胸痛病人，而在20%的急性胸痛病人中又有近40%被确诊为急性冠脉综合征[23-24]。胸痛中心的建立及其急诊护理队伍建设的不断完善，对胸痛病人救治起着至关重要的作用。医院管理者应积极做好相关人员培训工作，不断完善胸痛护理流程，明确护士分诊标准，指导护士严密监测病情变化，重视病人心理护理，进而提高胸痛中心急诊护理水平。