分级诊疗体系下儿童哮喘与过敏性鼻炎社区联合诊治研究

孟珏 花迎雪 翟丰 殷勇

摘 要 目的：通過浦东新区合庆社区卫生服务中心的哮喘合并过敏性鼻炎患儿的全专联合门诊探讨儿科分级诊疗模式及该模式下的管理效果和家长满意度。方法：浦东新区合庆社区卫生服务中心与上海市儿童医学中心成立儿联体，专家通过三阶梯模式下基层提升社区儿科常见病诊治能力及疑难杂症分诊能力，逐步建立社区管理及诊治常见病、慢性病的诊疗模式。以2017年10月—2018年9月在合庆社区卫生服务中心就诊的罹患哮喘伴过敏性鼻炎的304例患儿为调查对象，在联合门诊就诊前、后对所有患儿进行问卷调查。结果：中心联合门诊就诊人次304人；患儿家长对联合门诊认可度为95.33%，满意度为92.33%，与开展联合门诊前相比，患儿家长认可度提升了12.15%，满意度提升了8.62%；患儿单次就诊费用平均为205元，比原先单科门诊单次就诊平均费用降低了37.88%。结论：社区设立联合门诊模式能够有效优化医疗资源、减少患儿就诊时间和不必要的就诊过程，同时达到降低医疗费用的目的。

关键词 哮喘；过敏性鼻炎；分级诊疗；联合诊治

中图分类号：R197 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）02-0012-03

Study of community joint diagnosis and treatment of asthma and allergic rhinitis in children under the grading diagnosis and treatment system

MENG Jue1， HUA Yingxue2， ZHAI Feng3， YIN Yong4

（1.General Practice Department of Heqing Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201201， China； 2.Heqing Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201201， China； 3.Department of Otolaryngology of Shanghai Childrens Medical Center， Shanghai 200127， China； 4.Respiratory Department of Shanghai Childrens Medical Center， Shanghai 200127， China）

ABSTRACT Objective： To explore the pediatric grading diagnosis and treatment mode， the management effect and parents satisfaction through general and specialized joint outpatient clinic for children with asthma complicated with allergic rhinitis in Heqing Community Health Service Center of Pudong New District. Methods： Heqing Community Health Service Center of Pudong New District and Shanghai Childrens Medical Center had established a childrens association. Through threestep mode experts went to the grass-roots level and improved the ability of diagnosis and treatment of the common diseases and diagnosis of difficult and complicated diseases in the community pediatrics， and gradually established the community management and diagnosis and treatment mode for the common and chronic diseases. A total of 304 children with asthma and allergic rhinitis who visited Heqing Community Health Service Center from October 2017 to September 2018 were selected as the investigation objects， and all patients were surveyed before and after visiting the joint clinic. Results： A total of 304 people attended the joint outpatient clinic of the center. The parents acceptance of the joint outpatient clinic was 95.33%， and the satisfaction rate was 92.33%. Compared with before the joint outpatient clinic， the recognition of the parents of the children increased by 12.15%， and the satisfaction rate increased by 8.62%； the average cost of a single visit for children was 205 Yuan， which was 37.88% lower than that of the original single visit for children. Conclusion： Establishment of joint outpatient service mode in the community can effectively optimize medical resources， reduce the visiting time and unnecessary visiting process of children， and at the same time achieve the goal of reducing medical expenses.

KEY WORDS asthma； allergic rhinitis； grading diagnosis and treatment； joint diagnosis and treatment

过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）和支气管哮喘（bronchial asthma）均是小儿常见的呼吸道过敏性疾病，两者均属于IgE介导的I型变态反应，主要为局部免疫应答且关系密切[1]。岳圣增等[2]的调查结果显示，儿童哮喘中有个人鼻炎过敏史的占36.15%，而过敏性鼻炎儿童则有约20.00%～40.00%合并哮喘症状[3]，二者相互促进，严重影响了患儿生活质量。

目前上海市的二级医院和社区卫生服务中心儿科门诊开设率均较低，很多哮喘和过敏性鼻炎患儿集中在三级医院进行就诊和疾病随访管理，导致了诸如就诊等候时间长、医疗费用高、就诊体验差和效率低下等问题，给家长和社会带来了沉重的经济负担。国家卫生健康委员会下发的《2015年卫生计生委工作要点的通知》[4]中明确要求大力推进分级诊疗，通过开展分级诊疗试点推动各级医疗机构落实功能定位，优化医疗资源布局，最终推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。浦东新区合庆社区卫生服务中心（简称中心）与上海市儿童医学中心成立上海东部儿童医学联合体（简称儿联体），专家通过三阶梯模式（第一阶梯为专家接诊，全科医生旁观学习；第二阶梯为全科医生接诊，专家旁观指导；第三阶梯为全科医生独立接诊，专家定期质控）下基层提升社区儿科常见病诊治能力及疑難杂症分诊能力，逐步建立社区管理及诊治常见病、慢性病的诊疗模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年10月—2018年9月在中心就诊的罹患哮喘伴过敏性鼻炎的304例患儿，在联合门诊就诊前、后对所有患儿进行问卷调查，问卷均由家长或主要监护人填写，当场回收问卷300份，问卷有效率98.68%。

问卷内容包括：一般状况、家庭环境、家族史、患儿单科门诊单次就诊时间、联合门诊单次就诊时间、单科门诊单次平均费用、联合门诊单次平均费用、患儿家长对单科门诊认可度、患儿家长对联合门诊认可度、患儿家长对单科门诊就诊及联合门诊就诊方式的满意度等。

1.2 研究方法

1.2.1 建立分级诊疗工作模式

中心于2016年12月与儿联体儿童医学中心呼吸科及耳鼻喉科签约对接，实施社区全科管理、儿童医学中心专科指导下的儿童哮喘与过敏性鼻炎联合门诊工作模式。

1.2.2 规范临床诊疗路径

由儿童医学中心呼吸科、耳鼻喉科医师与中心全科医师进行一对一协同合作，儿童医学中心医师根据儿童哮喘和过敏性鼻炎诊疗指南制定临床诊疗路径，对参与项目的全科医师定期进行“三阶梯”专科培训，最终达到疾病管理与上海市儿童医学中心同质化的效果。

1.2.3 完善社区药品目录和检测功能

中心参考专家意见梳理社区药品目录和检测项目并加以完善，确保全-专用药的连贯性和一致性。中心还增加了儿童抗过敏药物（沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗吸入剂等），同时在简易肺功能测定等常规检测的基础上增设了IgE检测及过敏原检测。

1.2.4 应用智能化系统加强管理

在分级诊疗过程中，采用信息化手段整合社区卫生服务资源，从哮喘和过敏性鼻炎的筛查-初诊-确诊-干预-转诊-随访6个环节规范服务流程和分级诊疗路径，为患儿提供综合、连续的健康管理。全科医生在社区诊治过程中也可通过信息平台与儿童医学中心医师进行远程视频会诊。

1.2.5 建立评估及奖励机制

中心对开展上述服务的全科医师进行考核及奖励，考核项目由家长满意率、卫生经济成本变化、全科医师儿科服务能力3个方面组成，评价全科医生在实施分级诊疗模式前后患儿转诊量、随访管理率、病情控制率、患儿单次就诊费用、单次就诊时间等指标的变化，并依据标化工作量（7倍于全科门诊）予以奖励。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学处理，计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

从2017年10月到2018年9月，中心联合门诊就诊人次为304人，转诊人次56人，会诊18人；患儿家长对联合门诊认可度为95.33%，满意度为92.33%，与开展联合门诊前相比，患儿家长认可度提升了12.15%，满意度提升了8.62%。患儿单次就诊费用平均为205元，比原先单科门诊单次就诊平均费用下降低了125元，降低率达37.88%，单次就诊（含治疗）时间平均为1 h，比原就诊时间减少了0.5 h。达到了卫生经济成本下降及社会效应提升的效果（表1）。

3 讨论

近年来，全国各地通过构建区域及专科医疗联合体、落实分级诊疗策略等措施发挥各级医疗机构应有的作用，也对优化各类慢性疾病管理产生了积极意义[5]。随着二胎政策的实施，提升全科医生儿科服务能力显得愈发重要。社区成立联合门诊模式能够有效优化医疗资源、减少患儿就诊时间和不必要的就诊过程，同时达到降低医疗费用的目的。

通常情况下，哮喘患儿由呼吸科接诊，过敏性鼻炎患儿由五官科接诊。本次研究发现，在社区联合诊治与管理此类患儿的经济成本远远低于二、三级医院，开设联合门诊之后，患儿单次门诊平均费用降低了125元，降低率达37.88%，患儿家长认可度提升了12.15%，满意度提升了8.62%。儿联体专家下沉到社区设立联合门诊，一方面在临床实践中规范了社区卫生服务中心的诊疗路径，提升了全科医生儿科服务能力，使患儿也能在社区得到规范管理；另一方面促进了社区卫生服务中心对儿科人才的培养。在管理质量考核的前提下引导和提升儿科工作量标化值并与绩效发放挂钩，加大政府财政补助，吸引人才至社区卫生服务中心工作，为推进分级诊疗提供有力保障。由此可见，设立联合门诊开展儿童哮喘与过敏性鼻炎诊治与管理，其模式是可行的，并能够向其他社区卫生服务中心进行推广。

参考文献

[1] 陈志亮. 液态氮冷冻治疗过敏性鼻炎合并支气管哮喘临床分析[J]. 山西临床医药， 2000， 9（11）： 854-855.

[2] 岳圣增， 孙志群. 儿童哮喘危险因素的条件Logistic回归分析[J]. 上海医药， 2008， 29（8）： 373-377.

[3] 王明华， 孙萍. 变应性鼻炎与儿童支气管哮喘[J]. 实际临床医学， 2009， 10（3）： 132-133.

[4] 国家卫生健康委员会. 关于印发2015年卫生计生工作要点的通知[国卫办发（2015）3号][EB/OL]. （2015-01-14）[2018-10-22]. http：//www.nhfpc.gov.cn/bgt/s7692/201501/ e804c7cc6e8d4c5d924f4109acc9b45e.shtml.

[5] 袁加俊， 赵列宾， 陆璇， 等. 分级诊疗与慢性病优化管理实证研究[J]. 中国医院， 2015， 19（9）： 36-39.