子宫内膜射频消融术后自然妊娠并足月活产1例

马庆亚，李晓冬，刘洁，张媛，何小静

(河北医科大学第二医院，石家庄 050000)

患者，女，34岁。因自然流产后10个月，阴道不规则出血2个月于2013年8月27日入院。平素月经欠规律，7/30～32 d，量多，曾因大出血、重度贫血行诊刮术，病理提示子宫内膜息肉(具体不详)。10个月前于孕5个月自然流产，诉胎盘未排出，行钳夹术。其后月经经期延长至10～15 d，周期无改变，经量为原来2倍，LMP：2013-06-28，此次量少但淋漓不尽，持续2个月。1 d前阴道出血增多，伴心慌、乏力等不适，就诊于当地医院，妇科超声检查显示：子宫内膜厚度约1.7 cm，其内可见多个液性暗区。为进一步治疗于我科收住院治疗。既往发现系统性红斑狼疮4年，口服羟氯喹(0.2 g，2次/d)、泼尼松(10 mg，1次/d)；4年前于我院行“颅内静脉窦血栓介入治疗术”，自诉已治愈。既往“乳腺纤维瘤切除”术后。28岁结婚，G1P0A1，2012年因男方“重度少弱精子症”行ICSI-ET，三胎妊娠，两胎停育，一胎于孕22周自然流产，合并妊娠期高血压。初步诊断：(1)异常子宫出血(子宫内膜病变？)(2)系统性红斑狼疮；(3)颅内静脉窦血栓。于2013年8月29日行诊断性刮宫术，病理(编号13-6006)检查显示：子宫内膜单纯性增生。经讨论后建议：(1)放置左炔诺孕酮宫内节育系统(曼月乐)；(2)后半周期孕激素疗法；(3)子宫内膜消融术，考虑患者仍有生育要求目前并不推荐。其要求口服药物治疗签字出院。

1个月后患者因再次出现异常子宫出血伴腹痛于2013年9月26日入院治疗，患者自上次出院后于月经第15～20天口服地屈孕酮10 mg，2次/d，血止6 d，再次出现淋漓出血，近日增多，似月经量，有血块，伴轻微腹痛及乏力。入院后给予抗炎、止血治疗，其坚决要求行子宫内膜去除术，遂于2013年9月30日行宫腔镜检查术+NovaSure子宫内膜射频消融术。置镜探查：颈管未见异常，宫腔形态基本正常，子宫内膜淡粉色，后壁及颈管见局限性突起，双侧输卵管开口可见；宫腔深11 cm，颈管约4 cm，骚刮宫腔后行子宫内膜射频消融术，置入NovaSure(两次)，设置宫腔深度6.5 cm，宽度4.5 cm，功率161 W，时间110 s，术后再次置镜，宫底正中内膜淡粉色，其余宫腔呈焦黄色。手术顺利，术后患者无阴道出血、无腹痛等不适。

NovaSure子宫内膜射频消融术后3月，患者因阴道出血7 h，多于月经量2 h于2014年1月5日再次入院。查血常规示血红蛋白(HGB)130 g/L，给予抗炎、止血治疗后出血减少，建议行宫腔镜检查术，患者拒绝并出院。

2014年7月患者因停经4个月就诊于我科门诊，行妇科超声提示宫内孕，据超声推算LMP：2014-03-15。孕期免疫风湿科协助用药，给予继续口服羟氯喹(0.2 g，2次/d)、泼尼松(10 mg，1次/d)、维D钙咀嚼片(600 mg，1次/d)、阿司匹林肠溶片(12.5 m，1次/d)治疗，定期复查系统性红斑狼疮相关抗体及炎症性指标无异常；孕期平稳，定期产检胎儿无异常，并于2014年12月8日(孕38+2W)臀位剖宫产1男婴。

产后1年余，患者因阴道出血伴腹痛3 d于2016年3月31日再次于我科住院治疗。患者诉产后7个月月经来潮，7～8/28～30 d，规律半年，近两个月出现经期延长，10～15/20～28 d。半个月前就诊于石家庄市第四医院，妇科超声(2016年3月17日)示：宫腔回声较多，欠均匀，厚约1.3 cm，HGB 100 g/L，未予治疗。3 d前再次出现异常子宫出血，量多于月经量，有血块，伴腹痛，感头晕乏力就诊于我院。于2016年4月1日行诊断性刮宫术，病理(编号467660)检查示：少许破碎增殖期子宫内膜、颈管内膜及鳞状上皮。于2016年4月8日放置左炔诺孕酮宫内节育系统。2018年12月10日门诊随访，患者诉放置曼月乐后一直为闭经状态。

讨论异常子宫出血(abnormal uterine bleeding)是女性的常见疾病，表现为月经的周期性、频率、经期长度及经期的出血量中任何一项的异常，发病率约20%[1]，为了明确诊治，2011年国际妇产科联盟月经组将异常子宫出血限定于育龄期非妊娠女性的非正常子宫出血，且将其病因分为PALM-COEIN九类，包括器质性病变引起的异常子宫出血以及功能失调性异常子宫出血[2]。异常子宫出血的治疗原则是减少出血、纠正贫血、调整月经周期，治疗方案包括性激素治疗、诊刮、放置左炔诺孕酮宫内节育系统 (曼月乐)、子宫内膜去除、卵巢去势、切除子宫等[3]。

在我们的病例中，考虑患者为系统性红斑狼疮引起的异常子宫出血及贫血，诊刮后使用激素治疗，后再次因大出血入院，由于病情反复加之患者既往有大出血、重度贫血的病史，不仅对患者身体造成较大创伤，心理上也造成极大的困扰。遂在患者坚决要求下行子宫内膜射频消融术，但对于本例患者，曼月乐仍是第一位的选择。

NovaSure子宫内膜射频消融术是一种微创、高性价比治疗异常子宫出血的方法，以其安全高效、手术治疗时间短、术中出血量少、微创、疼痛感较轻、术后恢复迅速等优势赢得了临床医师的青睐，并且患者对其满意度较高，尤其是对于合并严重内科疾病的患者是一个理想的选择。NovaSure子宫内膜消融术对异常子宫出血患者进行治疗可显著改善整体疗效，还可减少创伤、促进术后恢复，临床认为该疗法安全可靠具有良好的应用价值。射频消融通过其热效应，凝固、变性子宫内膜及浅肌层，以达到治疗目的。因射频能量不同，子宫内膜受损程度不同，90%的术后女性经血量恢复到正常水平甚至更低，其中40%的女性术后可以出现闭经[4]。另外国人有报道应用射频消融技术治疗158例围绝经期异常子宫出血的患者，其治疗过程中无特殊不适，术后76.58%的患者永久性闭经，20.26%的患者术后2～3个月出现少量月经，治疗总有效率为96.84%以上[5]。马宁等[6]采用NovaSure技术对70例异常子宫出血患者进行了治疗，其中包含严重内科合并症者19例，11例肾脏合并症患者，3例肾移植术后患者，8例肾功能不全患者，心血管合并症6例等；术后随访半年有效率为97.1%，闭经率54.3%，无效率2.9%，体现了NovaSure手术在治疗异常子宫出血合并严重内科疾病患者方面的独特优势。

与NovaSure手术相关的轻微并发症可能包括出血、感染、子宫穿孔和器械故障[7]，更严重的并发症可能包括肠损伤、心脏骤停、尿路损伤、二氧化碳栓塞、败血症和死亡[8]，长期并发症包括宫腔积血或消融后输卵管绝育综合征的风险[9]。子宫内膜消融术后子宫内膜癌的发病率并无上升，大多数子宫内膜消融术后诊断子宫内膜癌的患者都有异常子宫出血和疼痛的临床表现，超过75%的消融术后子宫内膜癌诊断时为I期，与无消融术史的女性一致[10]。

子宫内膜消融术后仍然存在妊娠的可能，受孕机率约为0.7%，这类妊娠一半以上由于自然流产或个人选择终止妊娠而未能维持至分娩[11]。子宫内膜消融术后的妊娠造成严重并发症的风险很大，包括早产、胎盘粘连、子宫破裂、剖宫产和剖宫产子宫切除以及围产期死亡等[12]。所以术前应充分告知患者术后妊娠及相关严重并发症的可能，必须使用可靠的避孕方法至渡过围绝经期[13]。有文献报道NovaSure子宫内膜消融术后妊娠的患者年龄从26～50岁不等，术后妊娠的中位时间为1.5年(3周～13年)[14]。临床上亦有术后宫颈妊娠、滋养细胞疾病等的报道[13，15]。临床医师对任何消融术后的育龄女性应保持警惕，不论其消融术后月经模式如何都有妊娠可能。对于术后妊娠的女性，应及时转介经验丰富的专家进行胎盘粘连评估和后期分娩的管理，以减少相关并发症的发生。本例为原发性不孕患者，术后并未使用避孕措施，3个月后再次出现大量异常子宫出血，术后5个月自然妊娠，在免疫风湿科及妇产科共同的保驾护航下剖宫产1足月男婴，属于罕见的治疗失败的并发症，但仍然是十分高危的，所以临床上应严格掌握适应证，减少并发症的发生，并与患者充分沟通，加强术后指导，做好临床宣教工作。