剖宫产瘢痕部位妊娠治疗的研究进展*

田 熹，刘亚曼，杨 明，张 静，秦 燕，郭艳巍

（承德医学院附属医院，河北承德 067000）

剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指既往有剖宫产史的女性，再次妊娠时孕囊着床于子宫下段，即前次剖宫产切口瘢痕处，常导致阴道大量流血及晚期子宫破裂，是较难处理的异常妊娠。CSP若误诊为宫内早孕而行常规人工流产手术，易引起子宫破裂、难以控制的大出血等严重并发症，危及孕妇的生命安全。CSP专家共识指出[1]，目前，CSP的发生率为1：2216～1：1800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%。由于既往一胎剖宫产率较高，近年来，随着二孩政策逐步实施，孕产妇发生CSP的概率逐渐上升；而随着医学影像学技术的发展，诊断CSP的病人也相应增加。与其它异位妊娠相比，CSP早期症状无特异性，多为停经后阴道异常出血，一般无明显腹痛，或仅有轻微腹痛，往往确诊时已发展至中晚期。目前，临床上有较多方法治疗CSP，但治疗效果尚存在争议。为此，本文对目前临床CSP的治疗方法进行了初步的归纳总结，旨在为临床CSP的治疗提供文献支持。

1 CSP的临床表现及诊断方法

CSP为剖宫产远期并发症的一种，具体的发生机制目前尚不明确。JURKOVIC等[2]研究报道的，剖宫术后子宫切口部位肌层断裂、内膜损伤、切口部位愈合不良、瘢痕过大等与CSP的发生密切相关。王玉霞[3]发现，滋养层细胞在低氧环境下有更高的增殖和侵入能力，剖宫产所导致的子宫瘢痕易形成低氧环境，从而增加CSP的发病几率。虽然CSP在孕早期常无特异性的临床表现，但有文献报道，部分病人可出现停经后阴道少量出血、轻微下腹痛等症状[1]。确诊CSP目前推荐影像学检查，如经阴道三维超声检查、玻璃体成像技术、三维彩色能量多普勒超声、超声静脉造影、磁共振成像、计算机断层扫描等[4]。血β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）可用于辅助诊断及评价疗效[3]。

2 CSP的分型

VIAL等[5]将CSP分为I型（内生型）和Ⅱ型（外生型）。妊娠囊种植于既往瘢痕部位，向宫腔内生长为内生型，此种类型的妊娠囊可能继续发育，但孕中晚期有子宫破裂及大出血的风险；妊娠囊种植于既往瘢痕部位，并凸向膀胱或腹腔为外生型，此类型在孕早期即可导致子宫破裂、大出血。2010年，袁岩[6]提出将CSP划分为瘢痕处肌层内孕囊型、瘢痕处及宫腔内孕囊型、包块型三型。

3 CSP的治疗方法

CSP分型不同，治疗方法也有所不同。内生型CSP主要治疗方案为药物联合超声下清宫术，外生型CSP建议采用经阴道或腹腔镜手术[7]。对于瘢痕处肌层内孕囊型及瘢痕处及宫腔内孕囊型CSP患者切勿盲目清宫，可能会导致子宫破裂、大出血及膀胱破裂等，建议参照外生型采取腹腔镜手术或经阴道手术治疗。

3.1 药物保守治疗 适用于孕周＜8周、无腹痛、生命体征平稳、影像学提示无子宫破裂征象的CSP患者[8]。（1）甲氨喋呤（methotrexate，MTX）：叶酸类似物，通过间接抑制DNA合成、细胞复制，从而抑制细胞增殖[9]。目前，MTX被认为是药物治疗异位妊娠的首选药物，MTX应用24小时内，滋养细胞会逐渐凋亡，绒毛、胎盘组织变性坏死，进而排出妊娠囊。MTX给药途径不同，疗效也存在差异。据文献报道，与肌肉给药相比，MTX妊娠囊内给药时，血β-HCG水平下降较快，疗效较好，且副作用小[10-11]。（2）米非司酮：炔诺酮类衍生物，为孕酮受体竞争性抑制剂，主要作用于蜕膜组织及间质毛细血管内皮的孕酮受体，可导致绒毛变性坏死、黄体生成素水平下降，黄体萎缩，使依赖黄体发育的妊娠囊、蜕膜剥脱，变性坏死引发流产[12]。也有学者认为，MTX联合米非司酮治疗CSP的临床治疗效果显著[13-14]。（3）5-氟尿嘧啶：抗代谢类抗肿瘤药物，通过阻止脲嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸，抑制DNA的合成和细胞的复制[15]。高繁殖期的滋养细胞对5-氟尿嘧啶特别敏感，是治疗滋养细胞疾病的特效药[16]，提示临床可以考虑应用5-氟尿嘧啶治疗CSP。（4）传统中医学认为，不同部位的异位妊娠皆为少腹血瘀之证，淤血不去，则诸症难消，治疗上应以活血化瘀为主，消淤散结、随症加减，止痛杀胚，消癥杀胚[17]。

3.2 介入治疗 （1）子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）是在超声、计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）、X线、腹腔镜等现代医学影像技术引导下，经右股动脉穿刺行双侧子宫动脉插管，将不同的栓塞剂（临床上常用可吸收明胶海绵）注入子宫动脉，阻断子宫大部分螺旋小动脉的血液供给，使瘢痕部位的妊娠囊缺血、缺氧坏死。（2）子宫动脉化疗栓塞术（uterine arterial embolization chemotherapy，UAEC）是在栓塞剂中加入MTX，通过抑制妊娠囊的生长，减少病灶血液供应来治疗CSP。在对患者行UAEC时，栓塞剂可减少病灶交通支的血液供应，避免了因术中血窦开放引起大出血需要行子宫切除术等不良后果，提高了CSP的治疗成功率[18]。但因UAEC存在缺陷而未能在临床广泛应用，如栓塞时间过长，可使子宫内膜基底层细胞发生缺血坏死，导致子宫内膜再生修复能力下降、子宫内膜萎缩、宫腔内部发生炎性粘连等[19]。对于发生宫腔粘连的病人，即使应用宫腔镜下宫腔粘连松解术治疗，术后生育能力仍不理想。另外，由于子宫动脉与卵巢动脉存在有交通支，在栓塞子宫动脉时应注意保护，若发生异位栓塞，可导致卵巢功能障碍性闭经。

3.3 手术治疗 CSP手术治疗方式有清宫术、宫腔镜妊娠囊电切术、腹腔镜妊娠囊切除及修补术、高强度聚焦超声、子宫切除术等。手术治疗CSP的困境是存在影响患者生育能力的风险，对于有生育需求的孕龄期女性，子宫切除术应当作为其它治疗无效后的选择。

3.3.1 清宫术：清宫术常于药物保守治疗失败的CSP患者。由于CSP时妊娠囊的着床部位肌层菲薄，病灶部位血运丰富，直接给予清宫术时，着床部位肌层缺乏有效收缩，术中形成的血窦不能自行关闭，可导致大出血，甚至子宫破裂。若清宫术中发生子宫破裂、难以控制的阴道大出血，需要开腹切开子宫，取出妊娠组织，并修补瘢痕处；若局部病灶切除后仍存在危及患者生命的出血，还需行子宫切除术。因此，临床上一旦确诊CSP，较少单独应用清宫术，而是联合其它方法共同治疗，多在血HCG降至1000mIU/L、阴道超声提示妊娠囊停止发育后，在床旁超声引导下行清宫[7]。

3.3.2 宫腔镜、腹腔镜CSP妊娠物清除术：宫腔镜主要适用于内生型生长的妊娠囊，可在宫腔镜探查术中同时行妊娠囊电切术[8]。腹腔镜多适用于外生型生长的妊娠囊[20]。临床上常采取宫腔镜、腹腔镜联合治疗CSP，既可完成CSP病灶切除，又可对瘢痕部位进行修复；在切除病灶的同时，对瘢痕部位的缺损进行修补术，可促进瘢痕愈合，且能显著降低CSP再次发生的概率[21]。也有研究采取药物联合手术方案治疗CSP患者，并取得了良好效果[22]。

3.3.3 HEOS冷刀宫腔镜CSP妊娠物清除术：传统的宫腔镜手术主要以电切为主，HEOS冷刀宫腔镜为冷刀技术，该技术采用非能量器械进行宫腔镜手术操作，术中不会产生热、电损伤。HEOS冷刀宫腔镜治疗CSP患者术前常需预处理，如MTX、子宫动脉栓塞等，对于妊娠囊尚未机化的CSP患者先行清宫术，然后在宫腔镜下直接使用HEOS3mm双关节钳钳夹并摘除残留组织；对于妊娠囊已经机化的CSP患者，可直接行HEOS3mm双关节钳钳夹并摘除。与宫腔镜手术相同，HEOS冷刀宫腔镜只适用于内凸型CSP。传统的宫腔镜手术过程中需要使用非电解质膨宫液(5%甘露醇膨宫液或5%葡萄糖膨宫液)，而HEOS冷刀手术采用生理盐水膨宫，减少了病人水中毒的风险；另外，HEOS冷刀宫腔镜手术时间短，对子宫内膜的损伤较小，对病人生育能力的影响较小[23]。

3.3.4 经阴道手术：经阴道CSP组织切除及子宫修补手术适用于外凸型CSP，手术时，下拉宫颈前唇，切开阴道穹窿，上推膀胱，暴露子宫下段，即瘢痕妊娠部位，经阴道将病灶切除，并修补子宫[24]。与经腹CSP妊娠病灶切除术相比，利用阴道这一天然孔道进行手术操作，可以显著减少术中出血量，患者术后恢复较快。但对于阴道狭窄、严重的阴道炎、子宫与周围组织粘连严重的患者不建议选择此种手术方式[25]。

3.4 高强度聚焦超声 高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)技术开始于20世纪40年代，其最大优势在于能够无创、快捷地作用于病灶区域，使病灶区域组织瞬间凝固、坏死，相比于传统的手术操作或保守治疗手段具有较好的临床应用价值。近20年来，随着精准定位技术和成像技术的不断成熟，HIFU技术也随之快速发展，成为临床上新型的消融治疗技术[26]。治疗CSP时，HIFU向妊娠囊内发射聚焦超声波，使妊娠囊内温度升高，瞬间可达到65～95℃，直接导致胚胎和绒毛组织发生不可逆性凝固、坏死，但对其它正常组织细胞不产生损伤，或仅有微小损伤[27]。

4 小结

目前，CSP的治疗方法主要有药物保守治疗、介入治疗、手术治疗三个方面，在临床治疗CSP时，需要通过影像学检查对CSP进行分型，再依据分型结果选择相应的治疗方案。当孕周＜8周，患者生命体征平稳，无腹痛、阴道大量出血，且影像学检查未见子宫破裂征象时，可选择药物保守治疗[8]；对于需行手术治疗的CSP患者，可选择清宫术、介入术、宫腔镜妊娠囊电切术、腹腔镜妊娠囊切除及修补术、高强度聚焦超声等方式。但目前治疗CSP的最优手术方案尚未统一，以上不同手术方式的疗效对比也缺乏临床证据支持。未来仍需临床研究进一步探讨是否有标准的手术方式，以使行手术治疗的CSP病人避免如生育能力的破坏、子宫破裂大出血等手术风险。