2015—2017年腹水中大肠埃希菌感染及耐药性分析

张晓曼 邓懋清 陈丽萍

福建医科大学附属龙岩第一医院(龙岩市第一医院) 1 眼科 2 检验科 364000

大肠埃希菌是导致医院和社区感染最常见的条件致病菌之一，常引起腹腔感染、尿路感染和败血症等，也是革兰阴性菌中产ESBLs的代表菌种[1]。近年来随着腹腔感染疾病的逐年增加，广谱抗菌药物的大量使用，引发腹水感染的大肠埃希菌耐药性也在不断发生改变，尤其是产ESBLs大肠埃希菌，给临床抗感染治疗带来了严峻的挑战[2]。因此，准确、及时地掌握大肠埃希菌的临床分布和耐药性情况，对指导临床医生合理用药、控制产ESBLs大肠埃希菌感染和院内传播具有重要临床价值。本文对我院56株分离自腹水标本的大肠埃希菌进行回顾性调查和分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 标本来源 收集2015年1月—2017年12月福建省龙岩市第一医院住院患者腹水标本227份，在其中分离的大肠埃希菌56株，同一患者不计重复分离菌株。56例大肠埃希菌感染患者中男34例，女22例;年龄39～85岁,平均年龄63岁;平均住院日23d。

1.2 菌株鉴定和药敏试验 按《全国临床检验操作规程》进行细菌的分离培养，采用美国BD Phoenix100全自动细菌分析仪及配套试剂进行鉴定和药敏试验,头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松的药敏试验采用K-B法。药敏纸片购于英国Oxoid公司。

1.3 ESBLs的检测 Phoenix100全自动细菌分析仪提示大肠埃希菌产ESBLs后，再用双纸片扩散法做确证试验，结果参照CLSI推荐的判断标准。

1.4 质量控制 质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.5 统计学方法 采用WHONET5.6统计软件进行数据分析。

2 结果

2.1 临床特征 本组56例所在科室主要为普外科，主要临床诊断以直肠恶性肿瘤较多，见表1。多合并有糖尿病及心脑血管疾病，且多有手术和留置导管史。入院前均用过抗菌药物治疗，有β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类等，主要以β-内酰胺类为主。采用多种药物联合治疗后，有效43例，病情无明显变化8 例，无效5例。

表1 大肠埃希菌感染患者的临床资料(n=56)

2.2 产ESBLs大肠埃希菌的检出率 227份腹水标本中检出大肠埃希菌56株(24.7%)，其中产ESBLs大肠埃希菌44株，检出率为78.6%。3年间产ESBLs大肠埃希菌的检出率分别为71.4%、77.2%、85.0%，见表2。

表2 2015—2017年产ESBLs大肠埃希菌检出率

2.3 大肠埃希菌的耐药率 产ESBLs大肠埃希菌对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类(除阿米卡星外)、喹诺酮类、四环素类及磺胺类等多数药物耐药率的耐药率较高，对β-内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类药物敏感性好；非产ESBLs的大肠埃希菌除了对氨苄西林、四环素耐药率较高外，其余均较敏感，见表3。

表3 产与非产ESBLs大肠埃希菌对20种抗菌药的耐药率(%)

3 讨论

本文显示腹水标本中大肠埃希菌阳性率为24.7%，与陈维蓓等[3]报道的25.9%接近。患者主要分布于普外科、重症医学科、消化科等，多有手术、留置管史和入院前抗菌药物用药史。年龄较大、免疫功能低下、住院时间长、病情危重常合并基础疾病等，这增加了大肠埃希菌感染风险；同时也与各种创伤性检查和介入治疗手段增加及广谱抗生素大量使用有关[4]。因此，针对感染高的科室和高龄患者应采取预防性保护措施，减少侵入性操作,以降低大肠埃希菌感染率。

大肠埃希菌耐药性迅速增加最主要的原因在于产生ESBLs。我院腹水中大肠埃希菌产ESBLs平均检出率为78.6%，明显高于俞宏松等[5]研究60.3%的报道。产ESBLs大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率明显要高于不产ESBLs大肠埃希菌，且存在多重耐药现象，连续3年产ESBLs大肠埃希菌检出率不断升高，说明腹水标本中产ESBLs大肠埃希菌分布广泛，耐药情况严重，应引起医院的高度重视。本文显示，产ESBLs大肠埃希菌对青霉素类和头孢菌素类药物的耐药率较高，对氨基糖苷类(除阿米卡星外)、喹诺酮类、四环素类及磺胺类等多数药物耐药率均在60.0%左右，这与产ESBLs细菌的质粒上连锁携带氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素及磺胺类等耐药基因[6]，容易造成多重耐药菌的传播有关。其对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感性较好，耐药率<14.3%，可作为临床经验性首选用药；亚胺培南和美罗培南的耐药率最低，重症患者或治疗效果不佳时可使用碳青霉烯类药物治疗，最好根据药敏试验结果采用多种药物联合治疗。此外，非产ESBLs的大肠埃希菌除了对氨苄西林、四环素耐药率较高外，其余均<40.0%，这与游树林等[7]的报道一致。 碳青霉烯类药物是治疗产ESBLs大肠埃希菌引起感染的最有效的药物，几乎对所有由质粒或染色体介导的β-内酰胺酶稳定，具有快速杀菌作用。然而，近年来碳青霉烯类耐药株检出率有上升趋势，此次在腹水中也检出1例对碳青霉烯类药物耐药大肠埃希菌，值得引起临床关注。有文献报道[8]，阿米卡星、多粘菌素、替加环素及磷霉素对耐碳青霉烯类大肠埃希菌有良好的抗菌活性。阿米卡星的耐药率较低且逐年下降，这可能与临床上较少使用该药有关，因为此药物具有耳毒性和肾毒性，特别是对老年患者。由于所检测的大肠埃希菌菌株数量还不够多，具体的数据资料还有待进一步的积累证实。

综上所述，对本院2015—2017年腹水标本中大肠埃希菌感染病例分析发现，大肠埃希菌引起的感染及耐药情况日趋严重，尤其产ESBLs大肠埃希菌。临床应对腹水标本中大肠埃希菌感染状况和耐药性进行长期连续的监测，这对预防大肠埃希菌感染及耐药菌株的传播具有重要意义。