彭江云辨治手骨关节炎

祁向荣，肖勇洪，彭江云,3*

（1.云南省中医医院肺病科，昆明 650021；2.云南省中医医院风湿科，昆明 650021；3.云南中医药大学临床医学院，昆明 650021）

骨关节炎（osteoarthritis, OA）[1]是全球最常见的慢性退行性骨关节病，以中老年人为高发病率群体，其确切危险因素包括肥胖、局部创伤等，关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限为其主要临床特征，可累及全身所有关节，但以膝、手、髋及足关节受累为主，病情进展可致残，严重影响患者生活质量。2005年中国对6城市（西安、石家庄、上海、广州、哈尔滨、成都）中老年人群X射线照片检测手骨关节炎（hand osteoarthritis, HOA）流行病学调查研究，结果显示，其总患病率17.5%；中国2018年发布的《骨关节炎诊疗指南》显示，城市人口中手骨关节炎患病率男性为3%、女性为5.8%，且随着我国人口老龄化的加剧，手骨关节炎发病率呈逐渐上升的趋势[2-3]。

云南吴佩衡扶阳学术流派第三代主要传承人彭江云教授，兼任世界中医联合会风湿病分会常务理事、骨痹分组组长等职，在中医药风湿界具有较高的学术影响力，对手骨关节炎的中医药辨治具有独到见解，作为彭江云教授的学术经验继承人，现择要辑录其对手骨关节炎的独到见解，供同道参考。

1 病因病机

手骨关节炎临床以手部肌肉拘挛不适、疼痛，手部关节肥大等为主要表现，《素问·五脏生成篇》谓：“故人卧血归于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。《素问·六节脏象论》曰：“肝者……其华在爪，其充在筋……为阳中之阳气，通于春气”。提示肢体活动与肝血的濡养密切相关，且肝血充养筋、爪，是筋力充足的源泉；《灵枢·经脉》记载：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”。《素问·痹论》云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁……”。阐明肢体由骨（肾）、脉（心）、筋（肝）、肉（脾）等构成，且痹证的发生易侵及以上部位。

彭江云教授认为，手骨关节炎属于中医骨痹范畴，先天禀赋不足、肝脾肾亏虚、劳逸失度等为其发病的内在基础，外感风寒湿热等邪气为其发病的外在因素[4]；国内诸多医家亦认为，正虚邪侵为手骨关节炎发病在核心病因病机[5-8]。彭江云教授在前期对骨痹认识的基础上，结合经典论述及多年临床经验，创新性的提出手骨关节炎关键病因病机有异于膝手骨关节炎等承重关节退变的观点，认为手骨关节炎的核心病位在肝，与脾、肾等脏腑密切相关；正虚于内、邪袭于外，以致手部筋骨失于濡养，为手骨关节炎的核心病因病机。

2 治则治法

2.1 治分缓急，祛邪为先 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》谓：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其痼疾，后乃治其卒病”。为后世医家提供了痼疾加卒病的治疗法则，至今仍有效地指导于临床。手骨关节炎以肝、脾、肾等脏亏虚为本，外感邪气而导致急性发作，正如《临证指南医案》谓：“痹者，痹而不通之谓，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆有气亏损，风寒湿三气留置于内，致湿痰、浊血流注凝滞而得之”。故彭江云教授认为，临床辨治急性期手骨关节炎患者，当区分表里缓急，明辨邪气性质，治以祛邪为先，待邪气已散，再图补养以治其本；若急性期一味补养，则有闭门留寇之患。

2.2 肝肾并补，濡筋为要 《素问·五脏生成篇》谓：“肝之合筋也，其荣爪也，其主肺也；脾之合肉也……其主肝也；肾之合骨也……其主脾也……诸筋者，皆属于节……故人卧血归于肝……掌受血而能握，指受血而能摄”。《素问·上古天真论》云：”女子七岁，肾气盛，齿更发长……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……五八，肾气衰，发堕齿槁……七八肝气衰，筋不能动”。《中西汇通医经精义·五脏所主》则记载：“肾藏精，精生髓，髓生骨。故骨者，肾之所合也”。以上之述阐明肝肾脾之间密切相关，认为筋附于骨，而聚于关节，肝血不足，肝脏功能失常，导致筋失濡养，则筋衰失用，且提示手部的活动有赖于肝血的濡养、肾气的充盛。《类经》曰：“筋力刚劲，故能约束骨骼，动作强健”。阐明筋可束骨、利机关，筋力强则动作健。《说文解字》记载：“筋者，肉之力也。从肉、从力、从竹。竹，物之多筋者”。从肉，则说明筋与肌肉等组织相关；力乃肢体活动之动力，从力，则表明筋与肢体活动关联；竹类多节，从竹，则说明筋与骨节紧密，进一步阐明筋与肌肉、骨节及肢体活动的联系极为密切。彭江云教授在研习经典的基础上，结合临床经验，提出手骨关节炎缓解期当以补益肝肾为主，尤其要重视补养肝血以濡筋的学术观点，重视养肝濡筋脉为彭江云教授治疗手骨关节炎的独到见解。

2.3 固护脾胃，食饮有节 脾胃乃后天之本、气血生化之源，人出生以后，赖脾胃以立命，肝肾之补益，脾胃之健运与否是关键[9]；且手骨关节炎的核心病位在肝，手部筋骨失于濡养为病机之要点，《灵枢·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》记载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。《中西汇通医经精义·五脏所主》云：“脾土能制水，所以封藏肾气也”。据此，彭江云教授提出手骨关节炎的治疗当顾护脾胃的观点。

《素问·生气通天论篇》记载：“味过于辛，筋脉沮弛”。表明辛能散气，过食辛味之品则易伤筋，致筋脉弛缓软弱失用。《素问·五脏生成篇》谓：“是故多食咸，则脉凝泣而变色……多食辛，则筋急而爪枯……多食甘，则骨痛而发落，此五味之所伤也。故心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，肾欲咸，此五味之所合也”。论述五味过度之所伤，并提出五味所合的观点。据此，彭江云教授临诊每嘱病患调和五味、饮食有节，以防五味过极之损，要以“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”为饮食指导法则。

3 用药特色

手骨关节炎以正虚为发病之基础，外邪侵袭为急性诱发加剧之因素。急性发作期，邪气盛，正气虚，寒湿瘀聚集，但病性以邪实为主，治当于祛邪之药中佐以补益之品；缓解期，则邪气退，正气虚，或兼夹痰瘀等病理产物而表现为虚实夹杂，但此期治当以补虚为主。故祛风、散寒、除湿、清热、通瘀、化痰之治，以除致病之因；补肝肾气血之不足，以绝致病之本为手骨关节炎的用药法则。

彭江云教授基于以上对手骨关节炎的认识，诊治手骨关节炎多以补中桂枝汤加减。补中桂枝汤乃补中益气汤合桂枝汤化裁而来，是吴生元教授在继承其父的学术思想基础上，结合自身多年临床经验所得。《成方便读方》谓：“（补中益气汤）治中气不足，营卫衰弱……人身中真阳之气，虽藏于两肾之中，然自生以来，莫不籍脾胃以为充长”。《医方集解》谓：“（桂枝汤）此不专于发散，又以行脾之津液而和营卫者也”。彭江云教授认为，补五脏之虚，均有赖于脾胃之健运，若专以补虚损之脏，犹授之以渔，则只能缓一时之急；唯有调补后天之本，则化源不绝。该方以补脾胃为主，兼顾肝肾之虚，脾胃强则肝肾之虚得以充长。方中黄芪、桂枝温阳益气为君；人参、甘草健脾为臣；白术燥湿强脾，当归、白芍和血养阴以濡筋，升麻以升阳明清气，柴胡升少阳清气，陈皮理脾胃之气，淫羊藿、巴戟天等补肾健骨为佐；生姜、大枣和营卫、调和诸药为使。夹湿热者则加茯苓、泽泻、黄芩等清热利湿之药，夹痰湿则加菖蒲、法半夏等燥湿化痰，夹瘀阻者可加丹参、苏木、赤芍等活血化瘀之品。

4 其他

4.1 外治法 根据临床之需要，彭江云教授选择中药外敷、熏洗等外治法，能取得良好效验。若遇病情顽固者，常配合针灸、穴位注射、短波、红外等手段，内服外治，唯求其效，故能得到患者认可[4]。其中蜡疗应用较多，其可通过石蜡的温热、机械及其他效应共同作用于手部，可扩张局部血管、改善局部微循环，起到消肿止痛的作用，达到治疗手骨关节炎目的。

4.2 生活调摄 《灵枢·九针论》曰：“形数惊恐，筋脉不通”。表明屡遭惊恐，可导致筋脉不通而为病。《素问·生气通天论篇》记载：“湿热不攘，大筋耎短，小筋弛长……”《灵枢·九宫八风》曰：“犯其雨湿之地，则为痿”。《素问·玄机病原式》曰：“十月风病势甚而成筋缓者，燥之甚也”。表明湿邪、燥邪易伤筋致病，且邪气随节气不同而各有偏盛；《素问·宣明五气篇》：“久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋”。认为五劳可伤及筋骨、肌肉等；《素问·痿论》：“入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫”。提示房劳亦可伤筋；以上论述阐明生活居处、劳逸失度均可伤筋。《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养精”。表明阳气充沛，则内以养神，外可柔筋；《医效秘传》：“动而生阳，静而生阴。阳动则变，阴动则合，而生五行，各禀其性”。认为劳逸有度，则阴阳和合，五行化生。故彭江云教授认为，手骨关节炎的诊治当重视生活调摄，劳逸适度、环境适宜、情志调畅对疾病的恢复极具促进作用。