桥接系统治疗骨盆髋臼骨折的临床应用研究

刘大洲 于志勇 白 龙 周继文 林龙波 陈西政

深圳市宝安区福永人民医院骨科，广东深圳 518103

骨盆髋臼骨折多由车祸、摔伤、重物砸击等原因所致，是创伤骨折中病情重、出血多、手术操作复杂、常合并多脏器损伤的一种疾病，临床治疗难度高。以往多采用切开复位钢板螺钉内固定的标准术式，但是这种传统术式需要对骨盆深层结构进行广泛的暴露，手术时间长、操作困难、创伤大、出血多，术中可能出现损伤盆腔神经、大血管情况，且感染率较高，约为25%[1]。并发症往往跟原发伤无直接关系，而与手术暴露有关，即术中暴露面积越大或暴露时间延长，将会加大脏器与外界细菌、微生物接触的风险，增加术后感染风险随之升高[2]。近年来有研究表明钉棒桥接系统在治疗骨盆骨折中能减少术中出血、促进骨折愈合[3]，且固定稳定等优势[4]，本课题组以2015年11月～2017年11月我院收治的30例骨盆髋臼骨折患者为例，采用对比分析法对钉棒桥接系统内固定治疗治疗骨盆髋臼骨折的效果进行探讨，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月～2017年11月于我院接受治疗的30例盆骨髋臼骨折患者为研究对象，均为闭合性、不稳定型外伤性新鲜骨折；其中男、女分别为20、10例，年龄19～68岁，平均（39.3±1.34）岁；致伤原因：车祸伤18例，摔伤9例，重物砸伤3例；Tile分型[5]：B1型5例，B2型9例，B3型3例，C1型4例，C2型3例，C3型6例。排除其他病理性骨折、严重肝肾疾病、认知功能障碍者。

组合式桥接内固定系统，主要包括：桥接棒、连接块和固定螺钉组成。连接块既可以固定单棒，也可以固定双棒，本课题组采用单棒固定；固定螺钉有锁定螺钉和普通拉力螺钉，本课题组全部采用锁定螺钉。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备 术前所有患者均进行健康指导，包括骨折注意事项、此类骨折的解剖情况、手术治疗方案及操作团队、术后注意事项等；辅助患者完善各项健康，根据手术需求进行备皮、备血；遵医嘱给予患者抗生素进行感染预防；预先根据骨盆骨折3D打印模型选择合适的塑形桥接固定棒，结合不同患者手术方案确定手术入路及螺钉固定位置。所有患者均于伤后0～8d行手术治疗，平均5.07d。

1.2.2 手术方法 30例骨盆髋臼骨折患者进入手术室后，根据手术需求调整至仰卧位或俯卧位；采用气管插管全身麻醉后，常规消毒并铺设消毒方巾，迅速建立静脉通路；结合术中确定的螺钉固定位置进行微创切口，逐层切开皮肤组织、皮下组织，进行肌肉间隙至骨膜钝性分离过后，借助C臂透视作用调整螺钉固定位置，对于伴有骨折端闭合或有限切开患者，术中注意避开骨膜进行骨折断端复位，采用盆复位钳固定，然后在C臂透视观察复位效果满意程度，若不满意及时调整；后将预弯的连接棒贴合骨膜表面插入，在C臂透视下调整连接位置，满意后采用锁定螺钉固定连接棒两端[6]。

1.2.3 术后处理 术后患者去枕平卧，第1天遵医嘱服用抗生素以进行切口感染预防及服用抗凝药物；定时换药，查看患者切口愈合情况，是否出现“红肿、流脓”等异常症状，出现异常及时向医生反馈处理。术后给予卡尔森式疼痛护理，对于疼痛无法耐受者给予药物干预，待患者病情稳定后开展肢体主动活动、被动活动训练。

1.3 疗效评价

记录手术相关指标，统计术中意外事件发生率；定期随访，未出现失访，随访率100%。每月常规行骨盆正位、出口及入口位X线检查，合并髋臼骨折的加摄左右斜位片。术后3d行X线检查，根据Matta标准评价每位患者的骨折复位、固定情况（根据骨折移位情况分为以下4种情况：优、良、可、差，分别对应移位＜4mm、4～10mm、11～20mm、＞20mm[7]）；记录骨折愈合时间；术后3个月采用Majeed评分标准（优：≥85分，良：70～84分，可：55～69分，差：＜55分）[8]进行肢体功能评价。

2 结果

所有患者手术均顺利完成，患者手术切口长度为13.2～20.4cm，平均长度为17.2cm；手术时间为78～116min，平均（89.5±5.2）min；术中出血量为82.46～133.67mL，平均（116.8±10.02）mL。所有患者术中均未新发重要血管、神经损伤。

患者术后获5～22个月随访，平均（9.37±1.21）个月。患者术后骨折复位情况评定如下：优18例，良10例，可2例优良率93.33%；骨折愈合时间为5.9～10.6周，平均（9.2±0.49）周。

典型病例一：27岁，女性患者，车祸伤，术前X线检查提示，右侧髂骨翼、髂骨体、右髋臼、右耻骨下支粉碎性骨折；Tile骨盆骨折分型C3型，手术前后影像学资料见于图1～2。典型病例二：51岁 女性患者，车祸伤，术前X线检查提示，双侧耻骨上支骨折，左侧耻骨下支骨折，耻骨联合脱位并撕脱骨折，右侧髋臼粉碎性骨折，左侧髋臼骨折；Tile骨盆骨折分型C3型，手术前后影像学资料见于图3～4。

图1 术前X线片示：呈粉碎性骨折；Tile骨盆骨折分型C2型

图2 术后X线片示：右侧髂骨、左侧骶骨、双侧耻骨及坐骨骨折复位良好，桥接内固定系统稳固

图3 术前X线片及CT示：耻骨联合分离，左侧髋臼骨折伴左侧髋关节脱位

图4 术后X线片示：耻骨联合分离复位良好，左侧髋臼骨折复位良好，桥接内固定系统稳固

3 讨论

骨盆髋臼骨折是创伤骨科中较为严重、复杂的骨折，约占全部骨折的3% ～ 8%，在多发伤中发生率高达20%[9-10]。常见的致伤原因主要包括车祸伤、高处坠落伤、挤压伤等。自19世纪60年代Judet等[11]对骨盆骨折类型进行经典分类论述后，为手术治疗提供了理论支持，并历经上百年临床实践发展，骨盆、髋臼骨折手术治疗方法愈加成熟。以往临床常采用骨盆、髋臼骨折切开复位钢板螺钉内固定技术进行骨盘骨折治疗，经实践证实能够有效促进骨折断端良好愈合，但也有部分患者复位效果较差[12]。由于骨盆为不规则骨，采用钢板螺钉内固定时，需要对钢板进行塑形，以便更好的贴附于骨盆的表面，这个过程较困难，手术用时延长，手术创伤增加。另一方面，传统的钢板螺钉内固定在骨盆、髋臼骨折中，往往需要剥离过多的骨膜，使血运受到破坏，从而影响骨折愈合时间，而且对于髋臼骨折，使用传统的钢板螺钉内固定时，存在固定困难、螺钉很容易进入关节腔等缺陷。因此，在骨盆髋臼骨折手术治疗中，探寻针对骨盆、髋臼这种不规则骨的新型固定方式尤为关键，以期解决固定困难、减少手术时间、降低手术创伤、促进骨折愈合等问题，提升手术治疗效果。

本课题主要研究桥接系统内固定治疗骨盆、髋臼骨折的价值，结果显示：所有患者手术均顺利完成，患者手术切口长度为13.2～20.4cm；手术时间为78～116min；术中出血量为82.46～133.67mL；所有患者术中均未新发重要血管、神经损伤。术后术后获5～22个月随访，骨折复位优良率93.33%，骨折愈合时间为5.9～10.6周。说明桥接系统具有“创伤小、出血量少、手术时间短”等优势，可降低意外事件发生风险；术后骨折复位、固定情况及肢体功能恢复情况良好。总结我们手术成功的因素有如下几点。

3.1 桥接系统结构优势

桥接组合独特性质首选来源于其特殊的结构设计，包括锁定螺钉、连接块、连接棒几个部分，在进行骨盆髋臼骨折固定治疗中，采用桥接系统可起到个性化治疗，连接锁块在锁定之前，能够通过连接棒进行旋转及上下滑动，能够避开骨折线，有利于选择合适锁钉位置[13-14]；同时能够实性撑开复位，时限骨折端三维固定，避免螺钉旋转及拔出，对于已经伴有骨质疏松患者骨折端固定中具有重要意义，锁定完成后，能够实现理想内固定效果。本桥接系统可根据骨盆的解剖结构，实现360°任意塑形，形成解剖固定，并可根据骨折部位及不同患者骨折端生理解剖特点对螺钉位置、角度进行调整，将固定效果最大化，非常适用于骨盆、髋臼这种不规则形态骨的骨折，尤其在邻近关节部位的髋臼前、后壁的骨折，不但有利于骨折块的固定，同时还能有效防止螺钉误入关节腔，避免医源性损害[15]。

3.2 桥接系统生物力学优势

桥连接系统平均弯曲强度及平均负荷强度较高，并且在骨折愈合中，相对于传统钢板固定后，桥接系统对骨膜压迫程度较小，对骨膜外血运、皮质骨血运影响较小，对骨折端愈合负面影响小，因此具有提升骨折端愈合的效果；而引起特殊棒状结构，电解传导、排异等对骨影响相对减小，塑造相对影响较小的生长环境，提升骨折端愈合效果；桥接系统中圆柱体棒状连接，在运动时轴向加压会对骨折端应力，可促进骨折端愈合。

3.3 桥接系统手术操作优势

相对于传统钢板固定治疗，前街系统手术操作相对简便，无需进行骨膜剥离，手术时间缩短、术中出血量减少，可以降低患者术中感染风险，且术中撑开、加压、旋转调节，有利于骨折端复位，提升临床疗效。

本研究表明桥接系统内固定治疗骨盆、髋臼骨折具有创伤小、操作简单、固定可靠、术后恢复快、骨折并发症少等优点，具有临床推广应用价值。

不足之处在于由于我们临床应用时间较短，病例相对较少，远期疗效及并发症仍需要得到进一步的探索。