房颤导管消融治疗的安全性

刘兴鹏

近年来，越来越多的房颤患者开始接受导管消融这一能够有效减少房颤发作，甚至根治房颤的治疗措施。在多年的临床接诊中，病人听到房颤导管消融建议后，往往脱口而出的第一个问题就是：“安全吗？没危险吧？”现在，我就跟你简单谈谈房颤导管消融治疗的安全性，术语叫作“并发症”的那些事。

安全性良好

房颤导管消融技术问世至今已经20多年了。经过20年的技术进步和经验积累，这项技术已经成为临床上一项常规的治疗技术。而能够成为临床上常规的治疗技术，首先的一个标准就是它必须具有良好的安全性。

研究表明，在有經验的医院或者有经验的医生那做房颤导管消融治疗手术，严重并发症的总体概率仅为1%左右，经验越丰富的医生，并发症的概率越低。所以，虽然在术前谈话通知单上，你会看到长长的并发症名单，甚至越看越害怕，但它们加在一起的发生率却很低。但是，经验再丰富的医生也不敢跟你保证这项治疗技术绝对安全。

通常，心脏病介入治疗的并发症包括严重并发症和一般并发症这两大类。严重并发症是指有可能致死、致残或遗留有后果的并发症;一般并发症则是指通过处理能够痊愈的并发症，主要包括穿刺部位的血肿、动静脉瘘、做冰球囊消融时的一过性膈神经损伤等。

房颤导管消融治疗的严重并发症主要包括：最严重的叫左心房食管瘘，其次是围手术期脑卒中，再次是心脏穿孔，最后是肺静脉狭窄。

并发症一：左心房食管瘘

左心房是和房颤关系最密切的一个心腔，几乎所有的房颤导管消融手术都需要在左心房内进行消融。在解剖上，左心房后紧贴着食管，食管是一个对外开放的通道。一旦左心房和食管之间出现贯通（即“瘘”），来自于食管中的细菌就会进入到无菌的心房里，继而随血液播散到全身，引发败血症等严重后果。

由于现在的医学技术尚无法实时提供消融部位的心房肌厚度及消融损伤深度，如果术中消融损伤超过了左心房的房壁，就有可能会损伤到食管。而损伤严重时，就会在二者之间形成窦道，即左心房食管瘘。这是一种致命的并发症，所幸发生率很低，大约在1‰左右。

过去这些年来，医生们在降低这种并发症的概率方面进行了卓有成效的努力，很多医生都有自己预防左心房食管瘘发生的办法。比如，采用局部麻醉加镇静的方法，在左心房后壁消融时采用较低功率、较少时间消融等等。

需要强调的是，术后如果食管损伤被发现得早，可以避免这种并发症的发生。

通常建议患者术后一个月内进食软食，不要食生、冷、硬的食物，同时给予抑制胃酸的药物，减少反流的胃酸对食管黏膜的损伤。患者一旦术后出现胸疼、发热等症状，及时来医院就诊。

并发症二：围手术期脑卒中

可能很多患者不理解，原本通过导管消融治疗房颤就是为了预防脑卒中，为何手术中或手术后还会出现脑卒中呢？这里面的原因大概有以下几种：①心房里本来就存在经食管超声心动图看不到或无法分辨的微小（<3毫米）的血栓，当导管在左心房里操作时，就有可能把它碰掉，从而导致脑卒中。②术中或术后，在导管尖端或者消融后的创面上形成的结痂或者血栓脱落造成脑卒中。③在进入左心房的长鞘管上新形成的血栓一旦脱落，也会造成脑卒中。

在预防房颤消融脑卒中并发症方面，下列措施会非常有用：①对于房颤中风概率高的患者，在术前建议抗凝治疗一个月。它的好处是可以融化掉那些微小血栓。②在导管室通过一套规范化的流程，预防房颤消融术中的脑卒中并发症。措施包括使用高浓度盐水持续灌注进入左房的长鞘管、术中定时检测反映血液凝固性的指标、尽可能减少进入左心房的鞘管数量、术后及时给予口服抗凝剂等。

经验显示，这些预防卒中的综合措施应用得当，可以将房颤导管消融治疗的围手术期脑卒中的发生率控制在0.1%～0.5%之间。

并发症三：心脏穿孔

顾名思义，心脏穿孔就是术中心脏出现一个孔洞，血液从心腔里面进入到心包腔里。这是一种危险的并发症，术中一旦出现，需要立刻紧急处理。对有经验的医生而言，房颤导管消融术中这种并发症的发生率大约在0.2%～0.5%之间。

发生心脏穿孔的原因主要包括：有些患者的心脏结构存在一定的解剖变异、目前无法实时测量心房壁的厚度、导管硬度偏硬、消融过程中出现无法预料的心肌爆裂伤、医生的经验等。

笔者认为，医生的经验是决定术中心脏穿孔最重要的影响因素。但即使经验再丰富的医生，也无法完全避免该并发症。不过，大多数心脏穿孔通过手术中紧急的穿刺引流，血液进入心包腔可以得到迅速缓解，真正需要开胸手术修补的情况很少。

并发症四：肺静脉狭窄

由于造成房颤的病灶主要分布在和左心房相连的肺静脉开口部，所以如果消融部位过深，会造成肺静脉的狭窄。

一旦出现这种并发症，患者肺里面的血液就不容易引流到心脏里，从而会出现肺部疾病的相关症状。

这项并发症主要见于房颤导管消融治疗的早期，近十几年来，随着三维标测系统的广泛应用，此并发症的发生概率已经非常低了。

给患者的忠告

据上所述，房颤导管消融术虽然可能会出现多种严重的并发症，但它们总体的发生率很低。由经验丰富的医生操作，严重并发症的累计发生率仅在1%左右。而且，绝大多数房颤导管消融并发症即使出现，也可以通过及时恰当的处理而让患者转危为安，遗留有严重后果（比如脑卒中所致的偏瘫）或者导致死亡的并发症非常少见。

但需要明确的是，任何一项心脏病介入疗法都是把“双刃剑”，在治好病的同时，也会有潜在的导致并发症的风险。对于准备接受房颤导管消融治疗的患者来说，选择并充分信任经验丰富的治疗团队，同时在术前深入了解房颤导管消融术的相关知识，做到知己知彼，缓解焦虑，术后配合医生和护士做好治疗和康复，是减少围手术期并发症的最好办法。