腹腔镜下脐内侧襞联同髂耻束修补小儿巨大腹股沟疝的体会

曾江东，张艺萍，莫健文，司徒升

(1.开平市中心医院水口分院，广东 开平，529321；2.开平市中心医院)

腹股沟疝是常见的小儿外科疾病，发病率为0.8%～4.4%[1]，患儿年龄6个月后自愈率较低，存在嵌顿风险，手术是主要的治疗方法，疝修补术约占小儿外科手术总量的15%[2]，术后复发率高，腹腔镜手术后复发率约为3.7%，多为巨大疝[3-4]。有学者认为小儿巨大腹股沟疝肿物可降至阴囊底(或阴唇)，其直径≥6.0 cm，内环直径≥1.5～2.0 cm[5]，为解决小儿巨大疝的术后复发问题，2010年1月至2017年12月我们开展了58例腹腔镜下内环口结扎+脐内侧襞联同髂耻束结扎术，疗效较好，随访至今尚无复发病例。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组58例患儿均为男性，0.11～8.0岁，平均(2.7±1.3)岁。单侧疝42例(右侧29例，左侧13例)，双侧疝16例(对侧为非巨大疝)。临床表现为阴囊可复性包块，14例有既往嵌顿史，自行或手法复位。查体站立时腹股沟区肿块突入阴囊，可手法回纳，腹股沟区浅环松弛。术前检查无手术禁忌证。术中腹腔镜探查内环口直径均>1.5 cm，为巨大腹股沟斜疝。

1.2 手术方法 术前嘱患儿禁饮食4～6 h，排空膀胱。采用气管插管全身麻醉，患儿取头低脚高位。于患侧脐孔褶皱做5 mm纵切口，建立CO2气腹，压力维持在9～12 mmHg。穿刺5 mm Trocar作为观察孔，置入30°腹腔镜探查，明确疝环位置，观察疝环形态、大小及松弛程度，确定有无隐匿性疝。然后于对侧脐孔褶皱做3 mm纵行切口，穿刺3 mm Trocar作为操作孔，置入操作钳。

1.2.1 第一次结扎，内环口高位结扎 于疝内环口相应体表投影处做约1.5 mm小切口，置入带7号丝线Endoclose针并穿刺入腹膜外间隙，在此间隙内环口内半圈自上而下潜行，越过输精管、精索血管后达内环口的下方中点处穿刺入腹，将U形线头留置腹腔后拔出Endoclose针。用钩针经腹壁同一切口穿刺到腹膜外间隙，并在此间隙沿内环口的外半圈自上而下潜行至下方中点处进入腹腔，使内环口形成荷包，钩针将U形线头带出腹腔，挤压排出疝囊内气体、积液，在腹腔镜监视下将7号丝线收紧并双重结扎，从而关闭内环口，线头包埋于皮下，见图1、图2。

1.2.2 第二次结扎，修补缩窄内环 在已有小切口上方偏外侧0.5～1.0 cm处同样做约1.5 mm小切口，置入带7号丝线Endoclose针垂直穿刺入腹膜外间隙，在此间隙向内下方穿刺潜行至内环口处脐内侧襞近边缘处，必要时可贯穿穿刺脐内侧襞(图3)，继续呈半圈自上向下外潜行，注意避开腹壁下动脉、精索血管、输精管，达内环口下方正中处(距第一次结扎线0.5～1.0 cm)穿刺入腹，将U形线头留于腹腔后拔出Endoclose针(图4)。用钩针于第二个小切口处垂直穿刺入腹膜外间隙，由内环口外半圈自外上穿过部分腹横筋膜再向内下，见疝后壁腹膜后白色腱膜组织(髂耻束)，穿刺偏外侧髂耻束浅部，之后经腹膜外间隙由下方正中处穿破腹膜入腹腔，将U形头带出体外(图5、图6)，从而修补缩窄内环口。注意以第一次结扎为基准，两次结扎穿刺潜行间距始终保持0.5～1.0 cm。

如对侧同时合并疝(含隐匿性斜疝)，采用第一次结扎法处理。最后用可吸收线缝合脐部Trocar孔。

图1 第一次穿刺 图2 第一次结扎 图3 第二次穿刺潜行

图4 第二次穿刺内半圈 图5 第二次穿刺潜行外半圈 图6 第二次结扎

2 结 果

腹腔镜下两次结扎法均获成功，患儿均为单侧巨大腹股沟斜疝，其中双侧疝16例(对侧为非巨大疝)，发现对侧隐匿性疝11例。手术时间单侧平均(17.5±6.3)min，双侧平均(25.8±5.9)min。无中转开放手术，术中未出现血管、精索、输精管损伤，未发生疝环腹膜、脐内侧襞撕裂等意外。

患儿麻醉清醒后6 h进食半流质，术后1～3 d出院，未发生阴囊肿胀、血肿、粘连性肠梗阻、切口出血、切口感染等并发症。2例术后手术区伴牵拉疼痛，双下肢伸直及直立行走时为重，未行处理，1周后症状自行消失。术后通过电话或门诊随访6～36个月，无复发病例，无肠粘连、睾丸萎缩、睾丸下降不全等并发症发生。

3 讨 论

小儿腹股沟斜疝是外科常见疾病，手术是主要的治疗方法，传统开放手术与腹腔镜手术后疝复发率为0～6%[6]，小儿疝术后复发的原因包括巨大疝、腹膜结扎不全、线结意外滑脱等，其中以小儿巨大腹股沟疝为主。其内环口宽大，周围筋膜及膜横肌等组织较薄弱松弛(严重时可能缺损)。内环口越大，其表面周边的肌肉、腹横筋膜就越薄弱，边缘的腹膜活动及滑动的弧度大[3]，如果小儿巨大腹股沟疝只行单纯内环口结扎术，宽大的内环口及表面、周围薄弱松弛组织未得到加强修补，在患儿长期咳嗽、便秘、哭闹及活动量增大等情况下腹压持续增加，腹腔脏器挤压原内环口容易造成腹膜滑动突出从而导致复发。

防止复发的关键在于如何有效修补内环口周围薄弱松弛区域。使用人工材料修补小儿疝，补片不但不能伸展，术后还会造成局部疼痛，可能造成男性精索粘连影响生育，不适于生长发育期儿童使用[7]。近年也有学者采用腹腔镜下疝囊颈高位结扎+生物补片修补术[8]，目前报道仍较少，尚需验证。传统开放手术是疝囊高位结扎后将内环外上方的腹横肌、腹内斜肌缝合缩窄、加强内环口，达到预防巨大疝复发的目的，但需解剖腹股沟管，可能损伤精索结构，导致医源性隐睾，甚至睾丸萎缩。

目前有报道，腹腔镜镜下疝囊高位结扎联合脐内侧襞加强修补术，将脐内侧襞向内环口牵拉缝合2～3针，固定于腹壁，以使脐内侧襞完全覆盖于内环口[9]。术后因脐内侧韧带与内环口处腹膜不能完全融合，髂窝的解剖结构使脐内侧韧带不能完全遮挡内环口，均导致内环口暴露，从而引起复发[10]。有学者采用疝囊高位结扎的同时将髂耻束与弓状缘缝合缩窄内环进行修补[11]，可降低复发率。

我们探讨利用内环口缝合腹横筋膜再向下穿刺勾带髂耻束到达缩窄内环口，从而达到传统开放手术时缝合内环口外侧、加强修补内环口的目的，减少疝复发。我们所采用的脐内侧襞联同髂耻束结扎，其理论基础是：(1)脐内侧襞是胚胎时期脐动脉闭锁形成的，表面覆以腹膜，其内有脐内侧韧带，距腹股沟疝内环口0.3～1.5 cm，松弛状态下脐内侧襞的宽度为0.3～3.5 cm，质韧不易撕裂，活动度可，可行腹膜外间隙穿刺。(2)髂耻束为髂前上棘与耻骨结节之间的腹横筋膜增厚形成的质韧纤维结缔组织，平行于腹股沟韧带，前方构成内环的下壁，呈白色发亮腱膜组织，可起到加强腹股沟管后壁修补、固定并防止内环处腹膜滑动脱出的作用。(3)第二次结扎，均在腹膜外呈连续荷包式，第二次结扎联同近内环口附近部分脐内侧襞、腹横筋膜、髂耻束、腹膜一起结扎，这样可避免关闭内环时出现遗漏的腹膜间隙；脐内侧襞可完全覆盖闭合内环口，修补内环口薄弱区域；连同结扎腹横筋膜与髂耻束可固定内环口腹膜，防止腹膜滑动，有效预防术后复发。根据此原理，我院采用内环口结扎+脐内侧襞联同髂耻束结扎术治疗58例小儿巨大腹股沟疝，效果良好，术后随访6～36个月，无复发病例，与其他学者的研究结果相近[9-11]，比较目前文献报道[3-4]的术后复发率，证实可有效预防术后复发。

注意事项：(1)第二次结扎的方向应在内环口上方偏外侧，这样符合腹股沟管的走向，相当于延长腹股沟管，恢复腹股沟管倾斜度，改善小儿腹股沟管短直、缺乏缓冲的状况。(2)两针间距不能太宽，我们设计的两针间距为0.5～1.0 cm，间距可根据患者腹腔腹壁的松紧度调整，具体宽度暂无具体数据经验。本组中2例患儿术后手术区牵拉疼痛，考虑为第二针结扎后腹壁张力过大所致，未行处理，1周后症状自行消失。(3)脐内侧襞的外侧有腹壁下动脉走行，穿刺内侧半环时注意避免腹壁下动脉损伤，仍需避开输精管与精索血管。穿刺外侧半环髂耻束时不能过深，避免损伤髂外血管、股神经。(4)第二次结扎可能因第一次结扎局部充血、出血、水肿因素等导致精索血管、输精管辨认困难，不仅增加了手术难度，还容易损伤精索血管与输精管[12]。要求第一次结扎进针时应在腹膜外间隙无血管区域，避免重复操作，以减少组织水肿及出血。(5)如果穿刺分离精索、潜行脐内侧襞困难，尽量不要跳跃，避免因空隙而复发，可采用注射水分离技术[13]，可用腰穿针进行穿刺注水分离。穿刺髂耻束时，如果钩针是直的，操作相当困难，必须使钩针有一定的弧度才能顺利操作。(6)术前患儿须排空膀胱，充盈的膀胱影响手术视野，于脐内侧襞中潜行穿刺时容易误伤充盈膀胱壁。术中如发现膀胱充盈，影响操作，可于术中导尿，术后麻醉清醒前拔除尿管。(7)操作精细，技术熟练，动作轻巧，避免脐内侧襞、腹膜撕裂后增加手术难度，严重时需中转开放手术。(8)穿刺潜行为连续性，如跳跃式荷包样穿刺，可能因跳跃间隙过大而发生疝复发或肠管嵌顿。于内环口后壁出针时可采取交叉刺出针，避免两针间留孔隙。(9)两个穿刺部分，均应在第二次进针时尽量垂直穿刺，以减少结扎过多的皮下腹壁组织。考虑患儿腹壁薄，于同一点进针所结扎的腹壁组织少，不会对腹壁造成不良影响。同时，结扎少许皮下腹壁组织，不影响疝的闭合，因为腹膜及周围组织移动度较大。目前尚无腹腔镜手术治疗小儿疝因结扎腹壁组织导致腹壁肌肉萎缩、疼痛等并发症的报道。我院近5年约行小儿疝腹腔镜手术1 000例，术后随访，未出现皮下线结反应及腹壁异常等并发症。

综上所述，采用腹膜外穿刺技术行腹腔镜下内环口结扎+脐内侧襞联同髂耻束结扎术治疗小儿巨大腹股沟疝，利用脐内侧襞覆盖闭合内环口，并用髂耻束固定内环口腹膜加强修补，是安全、有效的。