腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术的学习曲线

王钢普，李 海，代国锋，丁 健，孙红艳，高全伟，陈耿煜，廉 颖，李 彤

(济南市第四人民医院，山东 济南，250021)

腹腔镜技术已成为外科治疗的主要手段，自20世纪90年代初期我国引入腹腔镜技术以来，腹腔镜疝修补术逐渐开展。腹股沟疝修补方式逐步改进，腹腔镜技术给疝及腹壁外科带来了新的技术与改变。腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)是腹腔镜疝修补术的主要术式之一，开展此手术必然会经历一个学习、实践、改进、提高、稳定的过程。本研究回顾性分析2016年1月至2017年9月本院同一组具有一定腹腔镜手术经验的术者开展的60例TAPP的临床资料，以探讨TAPP的学习曲线，为临床医师安全、有效地掌握TAPP提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年1月至2017年9月由同一术者完成的60例TAPP的临床资料，开展TAPP初期，严格选择患者，排除标准：难复性疝、滑疝、有下腹部手术史术中可见腹腔粘连、合并肝硬化、巨大阴囊疝。按开展手术的次序分为6组，每组10例，比较各组手术时间、术中出血量、术中术后并发症等指标。

1.2 医师背景 术者具有腹腔镜技术培训班的学习经历，能熟练掌握腹腔镜基本操作，可独立开展腹腔镜阑尾、胆囊切除等基本手术。

1.3 手术方法 患者术前导尿，采用气管插管全身麻醉，手术步骤采用大中华腔镜疝外科学院制定的《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》，补片选用10.8 cm×16 cm，均不钉合。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行数据分析。组间计量资料的比较采用F检验或t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 6组患者临床资料 6组患者平均(61±14)岁、(62±19)岁、(62±8)岁、(63±8)岁、(63±14)岁、(62±10)岁；本研究60例患者中男56例，女4例；斜疝56例，直疝3例，斜疝合并直疝1例，其中双侧疝共2例，无股疝及复发疝。根据Gilbert分级疝分型为Ⅰ型11例、Ⅱ型32例，Ⅲ型14例，Ⅳ型3例。各组患者年龄、疝类型差异无统计学意义，见表1。

组别年龄(岁)性别(n)男女疝分型(n)Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型疝类型(n)斜疝直疝股疝斜疝合并直疝双侧疝(n)1组61±14913421910002组62±1910016301000013组62±8822710900104组63±81002611910015组63±149125301000006组62±10100144191000统计值1.756.386.447.884.53P值0.650.270.790.640.48

2.2 6组患者手术时间及手术并发症的比较 6组患者手术时间见表2、图1，从第1组到第6组手术时间逐渐缩短(120.7±21.4)min、(110.5±16.5)min、(101.2±10.3)min、(93.5±10.2)min、(79.9±9.3)min、(69.7±8.5)min。第5组手术时间短于前4组。第2组、第4组各有1例双侧疝，取单侧手术的平均时间进行比较研究。前4组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，第5组与第4组相比差异有统计学意义(P<0.01)，第5组与第6组相比差异无统计学意义(P=0.07)。6组患者中转开腹率、术中出血量、术后住院时间、术中及术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。为研究TAPP的学习曲线，绘制了6组患者手术时间与手术例数的曲线图，见图2。第1组手术时间较长，自20例手术后各组手术时间继续缩短，但缩短趋势减缓，在40例后趋势线较平坦。TAPP的学习曲线约为40例。

组别手术时间(min)术中出血量(mL)术后住院时间(d)血管损伤(n)血清肿(n)复发(n)1组120.7±21.410.0±5.34.2±1.21012组110.5±16.59.0±6.43.4±1.30113组101.2±10.310.0±5.53.2±0.91004组93.5±10.211.0±4.34.1±1.10105组79.9±9.312.0±3.53.7±0.70106组69.7±8.511.0±3.23.5±0.7000统计值27.862.893.424.534.324.53P值<0.010.450.360.480.510.48

3 讨 论

3.1 讨论学习曲线的意义(TAPP的学习曲线量化指标) 腹腔镜腹股沟疝修补术是在腹腔镜直视下经过后入路于腹膜前层次将网片覆盖整个腹股沟薄弱区即肌耻骨孔[1]，依据手术路径、原理，腹腔镜腹股沟疝修补术可分为TAPP、完全腹膜外疝修补术、腹腔内补片修补术[2]。腹腔镜手术同开腹手术一样，均需要通过学习与反复实践才能熟练掌握。但腹腔镜手术改变了术者在传统手术中所形成的观察习惯与解剖方向感，丧失了结构的触感，且腹腔镜手术对视觉及腹腔镜器械高度依赖，因此腹腔镜手术必须达到一定例数的操作实践，手术效果才可明显改善，手术并发症才能减少，进而达到一个较为稳定的状态，最初的手术阶段即为腹腔镜医师的学习阶段[3]，即学习曲线。衡量腹腔镜手术学习曲线的重要参数为：手术时间、中转开腹率、术中与术后并发症、术后住院时间[4]，其中手术时间是最为重要的参考指标。难度程度、手术方式不同的腹腔镜手术，学习曲线也不尽相同。文献报道，腹腔镜阑尾切除术的学习曲线约为30例，腹腔镜胆囊切除术约为20例，腹腔镜胃癌根治术约为50例，无腹腔镜胆囊切除经验的外科医师行腹腔镜直肠癌手术的学习曲线约为35例[5-8]。每一位腹腔镜医师都会经历从“快速上升期”到“平台期”的阶段，即量变到质变的过程，此过程长短不一。我们的手术团队具有一定的腹腔镜手术经验，能独立完成腹腔镜阑尾切除术、胆囊切除术，在开展TAPP初期亦经历了一段手术时间较长、操作困难的阶段，但进行约40例后，术者在腹腔镜下腹股沟区解剖结构的认识、手术操作的熟练程度及与助手之间的配合都有了大幅度的提高，手术时间趋于稳定。本研究中，第1组手术时间较长，表明最初10例手术操作步骤未定型、技能稳定性差；自20例后，各组手术时间继续缩短，但缩短的趋势减缓，第2组与第3组相比、第3组与第4组相比差异均无统计学意义；第4组与第5组相比差异有统计学意义(P<0.05)，提示术者经过前期的训练与适应，手术时间缩短；后两组手术时间差异无统计学意义，提示技术达到相对稳定的成熟状态。因此可推断出TAPP的学习曲线约为40例。

图1 六组手术时间的比较 图2 六组手术时间趋势图

3.2 缩短腹腔镜腹股沟疝修补术学习曲线的因素 开展TAPP首先应熟练掌握腹股沟解剖结构，掌握耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)、腹膜前间隙(Bogros间隙)、髂窝间隙，明确危险三角(Doom三角)及疼痛三角的重要意义，熟知死亡冠的危险性[9]。丰富的传统腹股沟疝无张力修补及熟练的腹腔镜基本操作技术是开展腹腔镜腹股沟疝修补术所必备的；有无腹腔镜基本技术对腹腔镜手术的学习曲线是有影响的，有学者报道，无腹腔镜胆囊切除手术经验的外科医师腹腔镜结直肠手术的学习曲线约为35例，有腹腔镜胆囊切除手术经验的术者为25例[8,10]。本研究中术者具备丰富的传统腹股沟疝修补技术及腹腔镜阑尾、胆囊切除术的经验，对TAPP的开展帮助很大。开展TAPP初期通过反复观看国内相关专家的手术录像、参加相关讲座学习能帮助熟悉掌握TAPP的手术技巧。

手术步骤标准化及掌握手术并发症的处理有助于缩短学习曲线。手术步骤的程序化，每到一个解剖层面都应找到解剖标记，这样更利于手术的掌握。初学时笔者学习并借鉴了陈双教授归纳的TAPP七步手术法，即置入腹腔镜套管、切开腹膜(划眉毛)、分离间隙(造山头)、分离疝囊(拉山头、走山嵴)、精索腹壁化、放置补片、缝合腹膜。疝囊游离过程中应注意“精索的腹壁化”，“腹壁化”及足够大的游离范围可保证足够大的补片平铺在精索成份上而不会卷曲[9]。开展手术早期本研究中第1组、第2组各1例患者复发，均出现在术后7～10 d，总结教训考虑复发原因为未达到“精索的腹壁化”，即疝囊自内环口水平与其后方的精索血管、输精管分离距离未达到5～6 cm，导致补片卷曲、肠管自补片下方突出所致。TAPP术中应注意减少并发症的发生，如解剖层次不清引起出血、损伤腹壁下血管等；术后并发症如血清肿、腹股沟区感觉异常等较为常见。第1组中1例患者术中损伤腹壁下动脉，分离腹膜时过深，电凝钩损伤腹壁下动脉，术中用可吸收夹夹闭止血后继续完成手术，第4组、第5组各有1例患者出现血清肿，均经浅表器官B超证实为血清肿，排除腹股沟疝复发，1例经过反复抽取积液治愈，1例经过热敷处理后消失。血清肿是指渗出物积聚在组织间隙、潜在腔隙或术后形成的腔隙而形成的液体团块；其包括水、电解质、血浆蛋白及中性粒细胞，主要存在于补片与前腹壁之间[11]。血清肿是腹股沟疝术后常见并发症，与术者操作经验、医源性材料、患者客观条件有很大关系，其中操作因素包括分离疝囊时未按照正确的解剖层次分离，较大疝囊、直疝疝囊处理不合理，腹膜关闭不全，损伤手术区毛细血管而止血不彻底等；全身因素包括肥胖、糖尿病、血管硬化等因素可能增加形成血清肿的几率[12]；亦有研究表明，轻量型补片较重量型补片术后发生血清肿的概率更低，这是因为轻量型补片更柔和、更透明、组织相容性更好[13]。本研究中，第4组患者血清肿的发生考虑患者为直疝，剥离疝囊后未正确处理假疝囊，而且患者肥胖，腹膜前脂肪肥厚，分离过程中间隙不清晰，分离过深，导致渗血较多引起血清肿；第5组患者形成血清肿的原因考虑为斜疝且疝囊较大，精索腹壁化较困难，剥离面大，渗出多。本研究中无一例发生切口感染。文献报道，腹腔镜疝修补术中常见并发症如血清肿、术后感觉异常等在手术学习曲线内发生率不高[14]，本研究中6组并发症发生率差异无统计学意义。

衡量学习曲线的重要参数是手术时间，随着手术例数的增加，手术时间逐渐减少。但Sng等的研究进一步指出学习曲线不仅限于手术时间，还包括术中遇到突发情况时的处理熟练程度[15]。本研究中，随着手术操作熟练度的增加，放置补片时间、缝合腹膜时间均大大缩短，手术时间从而整体下降。此外，手术频度(单位时间内完成的手术例数)也是影响腹腔镜腹股沟疝修补术熟练掌握的重要因素[16]。肥胖患者可能增加手术难度，有研究认为，BMI≥25 kg/m2会增加腹腔镜疝修补术的难度[17]。我们认为，肥胖患者腹膜前间隙内脂肪肥厚，对初学者而言增加了腹膜前间隙的分离难度，容易引起层次分离错误，造成出血、损伤重要血管神经。女性患者子宫圆韧带不易从腹膜上分离，术者可将补片上端剪一小口，骑跨绕过子宫圆韧带后再缝合，或者老年患者可切断子宫圆韧带，以便于游离，开展初期可能增加手术时间。因此，开展手术初期选择发病时间短、体型偏瘦、男性患者开展手术，增加手术成功率，积累手术经验，有助于增强术者自信心，缩短学习曲线。

综上所述，TAPP是安全、有效的，具有腹腔镜基本操作技能的医师约40例手术后可达到稳定，熟练掌握解剖结构、规范手术步骤均有助于缩短学习曲线。