颈动脉内膜剥脱术联合腔内技术治疗慢性颈内动脉长段闭塞临床观察

王梦宇，王兵，吴斐，许恒

(郑州大学第五附属医院，郑州450052)

颈内动脉闭塞是引起缺血性脑卒中的原因之一，通常将闭塞时间大于4周称为慢性颈内动脉闭塞。目前的治疗手段包括药物治疗、外科旁路手术、单纯腔内介入治疗等。对于存在血流动力学障碍的短暂性脑缺血发作(TIA)或轻型卒中患者，即使接受强化的药物治疗或外科旁路手术治疗，年卒中率仍较高[1，2]。单纯腔内介入治疗在短段闭塞病变治疗中效果满意，但是在合并颅内段长段闭塞的开通中不能获得满意的成功率[3]。近年随着腔内技术与介入器材的不断发展，联合应用内膜剥脱术和腔内技术的杂交手术在下肢动脉硬化闭塞性疾病的广泛应用中取得了确切疗效[4]，为慢性颈内动脉长段闭塞的血运再通提供了新思路。国外Shih等[5]首次进行了杂交手术治疗颈内动脉闭塞的病例报道，国内相关报道仍较少。2016年1月～2018年3月，我们尝试开展颈动脉内膜剥脱术联合腔内技术治疗慢性颈内动脉长段闭塞21例，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 慢性颈内动脉长段闭塞患者21例，男16例，女5例；年龄45～71岁，平均61.43岁；病程28～100 d,平均48.14 d。临床表现：慢性头痛、黒懵、TIA、视物模糊、肢体活动障碍等。其中TIA频繁发作者16例，既往缺血性脑卒中遗留肢体功能障碍者5例；合并症：2型糖尿病13例，高血压17例，高脂血症9例，冠心病4例，房颤1例，慢性肾功能不全2例；吸烟史10例。影像学检查提示合并对侧颈动脉重度狭窄3例，同侧椎动脉重度狭窄1例，对侧椎动脉重度狭窄或闭塞2例；术前CT灌注成像(CTP)检查提示均存在不同程度脑血流灌注降低。术前超声提示血栓者9例，斑块者12例。术前mRS评分3分者7例，2分者11例，1分者3例。纳入标准：①CT血管成像证实为颈内动脉闭塞，闭塞段自颈内动脉起始段至岩骨段及以上；②闭塞远端有反流血，远端流出血管(大脑前动脉、大脑中动脉)无严重狭窄或闭塞；③头颅核磁共振(MRI)检查排除新发脑梗死病灶，末次卒中距离手术时间超过4周。排除标准：①心肺功能差或严重肝肾功能不全，不能耐受全身麻醉；②存在抗凝治疗禁忌证或造影剂过敏；③拒绝接受随访或复查。

1.2 颈动脉内膜剥脱术联合腔内技术

1.2.1 术前准备 21例患者术前均接受颈部血管彩超、经颅多普勒超声、CT血管成像或数字减影血管造影检查明确闭塞血管病变范围(原始闭塞部位、血栓形态)及闭塞远端侧支代偿、血液反流情况；接受CTP检查了解脑组织灌注状态，记录血流动力学指标脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、脑血流平均通过时间(MTT)数值；行头颅CT或MRI扫描以了解脑梗死部位及范围。术前1周先进行持续严格抗血小板治疗[氯吡格雷(75 mg/d)或(阿司匹林100 mg/d)]。

1.2.2 手术过程 手术均于全身麻醉下进行，术中通过经颅多普勒超声持续监测脑血流情况。首先行常规颈动脉内膜剥脱术，经胸锁乳突肌前缘切口，充分暴露颈动脉鞘后依次游离颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，全身肝素化(肝素100 U/kg)后，无创血管钳阻断甲状腺上动脉、颈外动脉和颈总动脉,纵行切开颈总动脉和颈内动脉，完整剥脱内膜及斑块后，直视下经切口置入XT27微导管及微导丝，二者配合下将微导管头端超选择至大脑中动脉。术前9例超声提示存在血栓信号患者经微导丝引入Fogarty导管取栓，取栓成功后反流较好者结束操作；反流仍不佳或无反流者及12例存在斑块信号患者行腔内介入治疗，于数字减影血管造影下行球囊扩张和支架置入，直至实现闭塞段全程开通，术毕缝合切口。其中在内膜剥脱术的同时，12例采用了球囊扩张+支架置入，5例采用了Fogarty导管取栓+球囊扩张+支架置入，4例采用了Fogarty导管取栓。

1.2.3 术后管理 ①术后均至ICU常规监护24 h，密切观察患者意识、血压变化，严格控制血压(≤120/80 mmHg或较基础血压值下降20%)。②术后当日开始常规行抗凝治疗，皮下注射低分子肝素钙5 000 IU，2次/d，共3 d；同时口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d，6个月后改行单种药物治疗;阿托伐他汀20 mg/d,长期口服。

1.3 围术期情况及术后效果观察 围术期情况：①技术成功率，技术成功为治疗后管腔残余狭窄≤30%，且无病变段血管穿孔或远端闭塞；②手术时间、住院时间、术中出血量；③并发症发生情况，包括术中操作相关并发症(血管穿孔、假性动脉瘤、海绵窦瘘、血栓脱落栓塞)和术后并发症(切口血肿、高灌注综合征、颅内出血)。临床效果：①包括临床症状(肢体活动状态及非特异症状如头痛、头晕等)改善情况，有无新发神经功能缺损(通过有无新发临床症状，CT或MRI有无新发卒中进行评估)，脑组织灌注状态(术后1周采用CTP评估脑组织灌注状态)。②术后3、6、12、24个月采用影像学检查(每次随访均复查血管彩超，每6～12个月复查CT血管成像或数字减影血管造影)评估颈内动脉通畅情况;靶血管通畅率：指随访期间经影像学检查病变血管未出现狭窄或闭塞的患者的百分比。术前、术后3个月，采用改良Rankin量表(mRS)评分评估神经功能缺损情况和残障程度。如患者出现临床症状复发则及时就诊。

2 结果

本组21例患者均成功开通闭塞血管，技术成功率100%。手术均在杂交手术室进行，21例患者均行颈动脉内膜剥脱术，随后行Fogarty导管取栓者9例，其中5例取栓后反流欠佳，加行闭塞段球囊扩张和支架置入；12例患者经内膜剥脱后直接行闭塞段球囊扩张和支架置入。17例支架置入患者中，置入支架3枚者2例，2枚者11例，1枚者4例，平均1.88枚/例。手术时间50～120(80.24±19.20)min,术中出血量29～81(43.67±13.76)mL,住院时间12～20(15.29±2.03)d。围手术期发生高灌注综合征3例，表现为头痛、烦躁，CT或MRI检查排除出血及新发梗死；经过严格控制血压、适度脱水降颅压、镇静治疗后症状逐步缓解。1例切口出现血肿合并感染，重新行清创、缝合后切口愈合良好。无术中操作相关并发症发生，术后并发症发生率为19.05%(4/21)。

术前脑血流动力学指标CBF、CBV、MTT值分别为(21.90±3.72)mL/(100 g·min)、(1.98±0.22)mL/100 g、(8.11±0.65)s,术后1周分别为(36.85±3.26)mL/(100 g·min)、(2.26±0.24)mL/100 g、(5.83±0.57)s。与术前比较,术后1周CBF、CBV升高，MTT降低(t分别为13.86、3.96、11.98,P均<0.05)。术后患者临床症状均有不同程度改善，包括TIA出现次数减少或消失，肢体活动能力改善、精神状态好转；术后CT或MRI检查未见新发脑梗死或脑出血。

患者均获得随访，随访时间6～15(8.20±5.37)个月。术后3个月，mRS评分2分者3例，1分者5例，0分者13例，提示总体神经功能恢复良好。16例(76.19%)患者获得影像学随访，靶血管通畅率为81.25%(13/16)；其中12例患者病情稳定，均无死亡、无新发神经动能缺损，术侧颈内动脉管腔通畅；1例术后6个月时出现TIA症状频发，复查CTP提示靶血管支架内闭塞，患者拒绝再次手术干预，药物治疗后缓解；2例分别术后6、24个月时出现靶血管狭窄，无特异临床表现；1例合并对侧颈动脉重度狭窄患者术后7个月时出现新发脑梗死(狭窄侧)，治疗后遗留肢体轻度功能障碍，术侧颈内动脉管腔通畅。

3 讨论

慢性颈内动脉闭塞患者的脑血流量持续受到颅内侧支循环和大脑血供自我调节的影响，可能导致脑血流储备(CVR)的受损[6]，这些患者具有较高的年卒中发生风险。对于接受规范的药物治疗后仍反复出现闭塞相关的缺血性症状的患者，应考虑进行外科治疗，而外科旁路手术被证实并不能使患者明显获益，其安全性和有效性一直存有争议。Robert等[2]研究结果表明，旁路手术术后2年卒中发生率仍高达21.0%，与药物治疗组22.7%相近；进一步研究表明，尽管报道中末次随访时动脉血管旁路的通畅率高达96.0%，但是术后高卒中发生率不可忽视，这可能与颞浅动脉至大脑中动脉的旁路血流量较低有关。自2005年Terada等[7]首次报道应用腔内介入治疗成功开通1例慢性颈内动脉闭塞病例以来，多个血管诊疗中心通过腔内手段对颈内动脉闭塞进行了开通尝试，但慢性颈内动脉长段闭塞血管内开通手术难度大，闭塞段越长、闭塞远端位置越高，手术成功率越低[3]。Chen等[3]对138例接受腔内开通患者的手术成功率的分析结果为闭塞远端位于C2岩骨段者93%,位于C4海绵窦段者80%，位于C5床突段者73%，位于C6眼动脉段及C7后交通段者仅为33%、29%。长段闭塞病变者术中导丝操控性不佳，常难以完全通过较长的闭塞段，致使操作难度过大而放弃开通。

有学者通过颈动脉内膜剥脱术联合Fogarty导管取栓进行开通尝试。郝继恒等[8]报道的12例患者中，10例术中获得颈内动脉即刻通畅，2例取栓后仍反流不佳，考虑与远端颅内管腔重度狭窄或陈旧机化血栓存在有关。对于颈内动脉远端存在长段狭窄和陈旧血栓的患者，考虑在动脉闭塞段的起始部位行常规颈动脉内膜剥脱及取栓后，在X线辅助下运用腔内技术(闭塞段球囊扩张和支架置入)以实现血运再通[9，10]，这可能会给患者带来更多的益处。本研究中9例患者依据术前评估在内膜剥脱后行Fogarty导管取栓，取栓后4例获得管腔通畅，余5例反流欠佳者随后进行了闭塞段球囊扩张和支架置入，最终获得血运再通；另12例在内膜剥脱后直接行腔内介入操作，术后管腔均通畅良好；21例患者均获得血运再通，术后临床表现均得到好转，脑血流灌注均获得改善，提示在慢性颈内动脉长段闭塞患者中杂交手术可获得高技术成功率，改善愈后。Shih等[5]报道的3例应用颈动脉内膜剥脱术联合腔内介入术治疗颈内动脉完全闭塞患者，其中包括1例闭塞远端达C6眼动脉段而行腔内介入治疗失败的患者，术后3例患者脑血流灌注均得到改善，随访6个月病变血管通畅良好，疗效确切。对比单纯腔内介入治疗，笔者认为联合颈动脉内膜剥脱术和腔内介入术具有以下优势：①有助于降低手术难度，减少术中并发症风险：颈内动脉长段闭塞的腔内开通手术往往操作复杂，技术难度高，术中并发症发生率高。由于介入操作过程中普通导丝对于长段闭塞及合并重度钙化的病变常难以完全通过，术中导丝操控性下降。加硬微导丝虽然有助于提高介入开通的成功率，但不可避免会增加术中操作相关并发症的发生风险[11,12]。内膜剥脱术后可获得更简便的腔内介入操作，减少严重并发症的发生，本研究中患者均未出现血管穿孔、假性动脉瘤等严重术中操作相关的不良事件；4例患者出现术后相关并发症，其中3例(14.29%)高灌注综合征，1例(4.76%)切口血肿，并发症发生率与其他术式相近[9，13]。②有助于提高长段闭塞的技术成功率：介入开通对于闭塞远端达到C5床突段及以上者开通成功率低[3]，而采用杂交手术的方式，术中首先行颈动脉内膜剥脱可以消除颈动脉起始部钙化较重的动脉粥样硬化斑块，随后可在直视下将导丝、导管置入血管真腔，避免了单纯腔内开通中需要进行的反复尝试，降低了介入操作的技术难度，同时缩短了介入操作时间，显著提高了手术成功率，本研究中21例患者均成功开通了闭塞血管，其中7例闭塞远端位于C5床突段及以上。基于病变形态的研究[14]表明，多数颈内动脉长段闭塞的病变钙化较重部位大多位于闭塞近端而非整个闭塞段，因此内膜剥脱有助于除去多数重度钙化斑块。③有助于祛除继发性陈旧血栓：长段闭塞的形成多为在动脉粥样硬化斑块所致原始闭塞的基础上继发血栓向远端延长，颈部彩色多普勒血流成像可通过获得病变管腔的形态特征和血栓信息协助判断原始闭塞点的位置[13]，对于原始闭塞点位于C1颈段的患者，在内膜剥脱的基础上行Fogarty导管取栓可获得较高的技术成功率；同时，血栓取出后可以降低管腔内血栓负荷，将长段病变转化为短段病变，有助于减少支架置入的数量，减轻患者的医疗负担，提高靶血管远期通畅率。经过术前评估，本组9例患者术中行Fogarty导管取栓，其中4例取栓后直接获得血运再通，另5例通过取栓也减少了需要置入支架的总长度。④有助于预防远端栓塞事件的发生：腔内治疗中血栓移位、脱落导致的远端栓塞是血运开通过程中最常见的并发症，而在杂交手术中，进行介入再通时脱落的血栓及碎片可经逆行血流直接从内膜剥脱后手术切口滤出，避免向远端脱落发生栓塞[11]。

随着过往20年中成像技术的不断进步，使得医生能够识别诸如血流动力学缺血、侧支循环不良和复发性卒中高风险的患者。其中，CTP是目前应用广泛的脑血流动力学评估技术，是评估CVR的重要手段，其操作简便、快捷，对于术前筛选高风险患者及术后预后判断有着重要作用[15]。本研究中患者术前、术后1周均行CTP检查，术后1周脑血流动力学指标CBF、CBV升高，MTT降低，提示患侧颈内动脉的再通有益于脑血流灌注的改善。改良mRS评分作为功能残疾水平的疗效判定指标,具有较好的可靠性和真实性。mRS是一种按顺序排列的等级量表，从0分的没有症状到5分的重度残疾[16]。本研究术后随访3个月21例患者中0分者13例，其余8例评分均较术前降低1～2分，提示总体神经功能恢复良好。

总之，本研究表明，颈动脉内膜剥脱术联合腔内介入术可降低颈内动脉长段闭塞的开通难度，提高手术成功率，该手术方式在技术上安全、可行，但由于本研究样本量不足，未来仍需扩大样本量，进一步加强随访，验证该术式中远期临床效果。