丙戊酸镁缓释片致全血细胞减少1例

梁秋凤，梁鸿伟，洪家坤，刘小兵

（中国人民解放军第三〇三医院191临床部，广西 贵港537105*通信作者：梁秋凤，E-mail：lqfym37@163.com）

丙戊酸镁是一种新的广谱抗癫痫药，其作用机制与增强γ-氨基丁酸（GABA）含量有关。作为GABA能药物，丙戊酸盐抑制了GABA转氨酶，增强了中枢GABA的功能，使中脑边缘系统及额叶皮层神经通路的多巴胺（DA）受体功能减弱［1］。丙戊酸镁对各型癫痫的治疗效果较好，同时也是美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗双相情感障碍的药物。丙戊酸盐的临床反应个体差异较大，主要副反应：胃肠道方面有恶心、呕吐、腹泻便秘等，也可有肝转氨酶一过性升高，神经系统方面有困倦、思睡、头晕、共济失调等［2］，但对血液的影响罕见报道。本文报道丙戊酸镁引起全血细胞减少1例，以供临床参考。

1 病 例

患者，男性，33岁，汉族，已婚。既往于2018年5月3日第一次入院，给予“富马酸喹硫平0.4 g/次bid，碳酸锂0.5 g/次bid”治疗，临床治愈出院。出院后患者坚持服药病情稳定。2019年1月自行停药后病情复发。主要表现为睡眠减少，精力充沛，自我感觉良好，计划多；有时又感觉生活无趣，兴趣减退，烦躁不安。2019年3月4日因“失眠、情感高涨与情绪低落交替出现1年余，复发3个月”第二次入院。再入院后行精神专科检查：意识清晰，对答切题，接触主动，思维连贯，情感高涨，情感反应协调，自知力部分存在。血常规检查：白细胞计数（WBC）4.99×109/L、血红蛋白（HGB）（男）133 g/L、红细胞计数（RBC）（男）4.0×1012/L、血小板计数（PLT）184×109/L。肝肾功能、血脂、电解质、心肌酶、血凝四项均未见异常。患者总病程1年余，结合病史及目前检查，依据《国际疾病分类（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）诊断为双相情感障碍-躁狂发作。给予“富马酸喹硫平0.1 g/次bid，碳酸锂0.25 g/次bid”治疗，两天后用药调整为“富马酸喹硫平0.2 g/次bid，碳酸锂0.5 g/次bid”，治疗半个月后反复出现四肢震颤、恶心、呕吐、饮食差等不适，考虑碳酸锂所致，复查微量元素：锂1.2 mmol/L↑，逐步减少碳酸锂至停用，3月27日换用丙戊酸镁缓释片0.25 g/次bid。4月2日患者出现发烧、咳嗽等感冒症状，复查血常规：WBC 4.24×109/L、HGB 105 g/L、RBC 3.70×1012/L、PLT 187×109/L、中性细胞比率59.5%、血锂浓度0.4 mmol/L，其余检查均未见异常；给予泰诺1片/次tid。4月15日将丙戊酸镁缓释片加至0.5 g/次bid。期间时有恶心、呕吐等不适。患者服用丙戊酸镁缓释片一个月后主诉头晕、恶心、呕吐、饮食差，复查血常规：WBC 1.21×109/L、HGB 64 g/L、RBC 1.51×1012/L、PLT 82×109/L、中性细胞比率37.3%、淋巴细胞比率58.6%、单核细胞比率0.1%、谷草转氨酶（AST）42U/L、总胆红素23.6 umol/L、直接胆红素10.1 umol/L、血锂浓度0 mmol/L、乳酸脱氢酶352 U/L、血清α羟基丁酸脱氢酶298 U/L，大小便常规未见异常。第二日复查血常规：WBC 0.94×109/L、HGB 65 g/L、PLT 71×109/L、中性细胞比率37.9%、淋巴细胞比率58.9%、单核细胞比率0.5%，凝血四项未见异常，生命体征正常。患者既往服用富马酸喹硫平治疗，未见血象异常，给予换用丙戊酸镁治疗后出现血象异常，初步考虑由丙戊酸镁引起，遂停用丙戊酸镁缓释片，继续给予富马酸喹硫平治疗。

2 讨 论

近年来，在国内外关于双相障碍的药物治疗指南中，均推荐以心境稳定剂作为治疗双相障碍的核心药物［3-4］。丙戊酸盐目前被广泛用于双相情感障碍、分裂情感障碍和精神分裂症的治疗。丙戊酸镁缓释片适应症：①抗癫痫：用于治疗全身性或部分性癫痫，尤其是失神发作、肌阵挛发作、强直阵挛发作、失张力发作及混合型发作、简单性或复杂性发作、继发性全身性发作以及特殊类型的综合征；②抗躁狂：主要用于急性躁狂、双相情感障碍躁狂相与分裂情感躁狂相的治疗。丙戊酸盐稳定情感的作用是通过改变GABA的代谢获得，GABA是一种抑制性神经递质，丙戊酸盐能增加它的释放，抑制它的分解代谢，增强神经元对GABA的反应性。丙戊酸盐的临床反应个体差异较大，消化道紊乱（如恶心、呕吐）及肝功能异常是丙戊酸镁缓释片常见不良反应。其不良反应中，对肝脏的损害已被精神科医生所熟知，但丙戊酸盐所致全血细胞减少目前易被忽视。曾有关于丙戊酸钠缓释片引起贫血1例的报道，分析其原因，可能与丙戊酸钠有直接抑制骨髓造血系统的作用相关［5］。丙戊酸盐所致血小板减少症发生率约为1%～10%，机制不明，有可能为非免疫性［6］。丙戊酸盐所致血小板减少的相关数据多来自神经内科及儿科对癫痫的治疗［7］。有学者通过长期的观察发现，服用丙戊酸钠不仅引起血小板减少，同时还引起红细胞和粒细胞减少，因此认为丙戊酸钠对造血干细胞有毒性作用［8］。本例患者在换用丙戊酸镁治疗后出现全血细胞减少，停用丙戊酸镁，单一使用富马酸喹硫平后未见血象异常。4月2日曾有发热等症状，给予感冒药物后复查血象并未见明显异常。此案例提示：精神科医师在应用丙戊酸镁治疗精神疾病时，一定要严格掌握适应证和禁忌证，监测血象方面的变化，一旦出现血象异常或体征，应立即停药观察，并积极采取对症治疗。