肾病综合征治疗中需重视类固醇糖尿病

李世军

类固醇激素(GCs)是原发性肾病综合征主要治疗药物，患者通常需要GCs的诱导和维持治疗，激素依赖的患者需要长期使用GCs。类固醇糖尿病的(GIDM)定义为继往无糖尿病史，在使用GCs治疗过程中出现血糖升高，达到糖尿病标准者即可诊断为GIDM。目前肾科医师通常重视肾脏疾病是否缓解，而对GIDM的发生缺乏足够的警惕性，容易漏诊，延误治疗。

肾病综合征合并GIDM的患病率

目前GIDM的发病率尚不清楚，患病群体、原发疾病、检测方法、糖皮质激素使用方法及诊断标准的不同，导致文献报告GIDM差异较大。有研究发现器官移植术后发生的GCs相关的糖代谢异常为17%～32%，在类风湿性关节炎治疗中GCs相关的血糖升高和GIDM分别为32.3%和18.6%。我们在2 398例原发性肾病综合征采用激素治疗的患者中共发现有580例(24.2%)出现糖代谢异常，其中128例(5.3%)可诊断为GIDM。但由于多数患者未常规检测餐后血糖和糖化血红蛋白，肾病患者GIDM被低估。

GIDM临床表现

类固醇糖尿病临床表现与2型糖尿病类似，但症状更不典型：(1)病情发展较迅速。GIDM多在使用GCs后的2～4周出现糖耐量异常，我们的观察也发现在开始GCs治疗1年内发生GIDM的比例高达80.5%，中位发病时间为106d。(2)临床症状不明显，早期易漏诊。当血糖水平处于10～20 mmol/L时，患者没有或仅有轻微的高糖血症的临床表现，部分患者出现多饮 多食、饥饿感，常常被误认为是GCs的不良反应而忽视。 (3)血糖特点与GCs类型、给药频次有关。血糖高峰和GCs作用高峰一致，泼尼松属于中效糖皮质激素，血糖多于服药后4～6h达到高峰，并将持续12～16h，当早上顿服泼尼松时，血糖特点以午餐后或晚间血糖升高为主，几乎不影响空腹血糖；但当分次服用时，血糖则表现为全天升高，以餐后血糖升高为主。而以地塞米松等长效糖皮质激素，其血糖升高为持续性。(4)GIDM具有部分可逆性。高糖血症多于停止GCs用药的48h后改善。停止使用GCs后，许多患者的血糖水平可逐渐降低；但仍存在部分患者血糖不能下降至正常范围。(5)由于GCs减少了肾小管对葡萄糖的重吸收，肾糖阈值降低，故可导致尿糖值与血糖值的不成比例。

类固醇糖尿病发生的危险因素

并非所有使用GCs肾病患者均会出现GIDM，易发生GIDM的危险因素主要包括以下几点。(1)GCs使用剂量及使用时间：GCs以剂量依赖性的方式诱导胰岛素抵抗，大剂量、长时间使用GCs时可出现胰岛分泌能力下降。泼尼松剂量>50 mg/d，GIDM的发病率有明显升高。地塞米松对糖代谢的影响强于泼尼松。(2)高龄：高龄患者胰岛功能逐渐下降，胰岛素抵抗加重，使用GCs后糖代谢紊乱发生率更高。(3)肥胖：肥胖能加重胰岛素抵抗。(4)糖尿病家族史：GIDM同2型糖尿病类似，具有基因易感性。(5)空腹血糖和糖化血红蛋白高是发生糖尿病的危险因素。(6)合并使用其他致血糖升高药物，如他克莫司、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。我们的观察发现年龄大、女性、空腹血糖≥5.6 mmol/L、高三酰甘油血症、高血压及合并使用他克莫司是肾病综合征发生GIDM的危险因素。

GIDM的治疗

GIDM可增加肾病患者的感染率，住院率。应采取措施积极预防与干预：(1)一旦开始接受GCs治疗，所有患者均应常规监测血糖，尤其是餐后血糖。当随机血糖≥7.8 mmol/L时，应连续监测血糖至少24～48h。(2)一旦出现糖代谢异常，应积极进行健康教育，包括饮食、运动等。(3)如确诊GIDM，在肾病治疗允许的情况下，GCs应停用或快速减量，用其他免疫抑制剂替代GCs。因治疗需要无法停用GCs时，需密切监测血糖变化、及时采取降糖措施。(4)对于血糖轻中度升高的患者，二甲双胍为首选的治疗药物(除非有禁忌症)，其他降糖药如磺脲类、吡格列酮、二肽基肽酶4抑制剂等口服降糖药也可选择。(5)胰岛素应用。当餐前血糖≥11.1 mmol/L、经口服降糖药治疗效果不佳者均应首选胰岛素治疗。

总之，GCs是肾病综合征常用的治疗药物，大剂量使用GCs可引起GIDM，临床表现不典型，早期易漏诊，因此需引起肾脏科医师的高度重视。因此，对于所有服用GCs的肾病综合征患者，应常规监测血糖。对伴有高龄，肥胖，糖代谢异常或糖尿病家族史等危险因素的患者，需严密监测血糖变化，尤其是餐后血糖，以便早期发现糖代谢的异常，及时治疗，避免不良后果。