类固醇糖尿病研究进展

邢昌赢 徐一力

类固醇糖尿病作为使用皮质激素治疗的并发症之一，是指既往无糖尿病病史，由于外源性给予糖皮质激素所导致的一种糖代谢障碍，达到糖尿病的诊断标准，即称为类固醇糖尿病(GIDM)。美国糖尿病协会诊断糖尿病的标准为空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)、75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)、糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%或伴有高血糖症状的患者、随机的血浆葡萄糖浓度为11.1 mmol/L(200 mg/dl)。

GIDM发生的相关因素

高血糖的发生不仅仅与疾病有关，在对健康受试者的实验研究中也观察到了葡萄糖代谢的异常。在没有糖尿病病史的住院患者中，使用皮质类固醇治疗后高血糖(定义为血糖>200 mg/dl)的发生率>50%，但并非所有使用糖皮质激素的患者都患有GIDM，这表明GIDM只发生在一部分“弱势”人群中，因此，明确GIDM发病的危险因素尤为重要，有利于对患者精确监测和管理。

病理生理机制

糖皮质激素对葡萄糖代谢的影响可能由多种途径的损害引起，包括β细胞功能障碍(对葡萄糖的敏感性和释放胰岛素的能力下降)和其他组织的胰岛素抵抗。目前，有学者提出可能参与的病理变化包括：(1)促进糖异生；(2)抑制外周组织特别是肌肉以及脂肪对葡萄糖和氨基酸的摄取；(3)胰岛素受体(数目下降以及亲和力降低)以及受体后信号传导的改变:蛋白质降解的增加和蛋白质合成的减少是由于糖皮质激素抑制了涉及PKB/Akt和mTOR途径的胰岛素后受体级联，诱导胰岛素抵抗；(4)抑制胰腺β细胞产生和分泌胰岛素。

GIDM临床病程特点

GIDM的病程发展与2型糖尿病相似，即胰岛素抵抗→胰岛β细胞功能受损→糖耐量受损/糖尿病，但也有其自身的临床特点，主要包括：(1)病情轻，多数无糖尿病症状，大多空腹血糖不高，常常餐后血糖水平的增加；高血糖主要发生在下午和傍晚，此为GIDM筛选的最佳时间；(2)停用糖皮质激素后糖尿病消失；(3)酮症酸中毒罕见；(4)对胰岛素反应不一，多数对胰岛素比较敏感，少数对胰岛素有拮抗现象。

GIDM的治疗

目前尚无证据证实在GIDM患者中，哪种降糖药物和治疗方案在血糖控制和降低并发症发生率方面更为有效。有学者建议治疗策略按以下三个方面进行，首先，评估既往是否存在葡萄糖不耐受及其程度、患者的临床表现和高血糖的程度。其次，必须确定皮质类固醇化合物的类型、剂量和给药频率。第三，认识各种降糖药物的作用机制、药代动力学和药效学。

在可用于选择的口服药物中，应优先选择以餐后高血糖为靶点、起效迅速的药物。在充分生活方式干预下，肾功能正常者，二甲双胍和吡格列酮可作为患者的首选，也可用钠糖共同转运体2抑制剂和二肽基肽酶4抑制剂。对于血糖>200 mg/dl的患者，胰岛素通常是首选药物。肾功能异常者根据肾脏病分期，选择不同的降糖药。

总结

糖皮质激素诱导的糖尿病发病率高，属于继发性糖尿病的范畴，与2型糖尿病病程相似，但并不完全相同，以餐后高血糖为主要表现。GIDM治疗需要选择以降低餐后血糖为主的口服药物，必要时给予胰岛素治疗，方便滴定且更为安全。在慢性糖皮质激素开始使用之前，建议评估危险因素识别高危患者，并且在开始治疗时监测血糖。进一步研究类固醇诱导的胰岛素抵抗的精确机制将为未来的糖尿病预防工作和靶向治疗提供支持。