薛晓红教授对男性浆细胞性乳腺炎的认识及辨治经验＊

夏亚琳，张馨月，李思雨，薛晓红

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海 200437）

浆细胞性乳腺炎是以乳腺导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性的乳腺炎症性疾病。西医又称为“乳腺导管扩张综合征”或“非哺乳期乳腺炎”。中医称为“粉刺性乳痈”。占女性乳房良性疾病的4%-5%[1]。该类疾病临床上以女性多见，而男性较罕见。由于该病例较少，目前国内文献对该病的治疗方案主要推荐手术加抗生素治疗。在大量的临床经验中，导师薛晓红教授运用中医药成功治愈男性浆细胞性乳腺炎患者，取得显著疗效，并对该病具有独特的认识和见解。

1 中医各家对浆细胞性乳腺炎的认识

1.1 各家对该病的病因病机认识

目前已有越来越多的临床试验说明中医在治疗浆细胞性乳腺炎上具有独特的优势，但在具体的治疗原则上存在不同的看法，溯本追源是由于各医家对其病因、病机有不同的见解。陈红风等[2]认为“女子乳头属肝，乳房属胃。”该病多因肝气郁结，痰瘀交阻，郁久化热，蒸酿肉腐而成，其病机多为肝郁热盛所致。卞卫和等[3]指出本病乃因素体禀赋不足，再加七情内伤，冲任失调，外感邪实，致气血运行失调，气血瘀滞，凝聚成块，郁久肉腐成脓。卜彤文等[4]认为该病发病由于热毒壅盛，气滞血瘀痰凝引起，故临床上多有局部或全身邪热旺盛表现。宣冀[5]根据患者症状及疾病的发生发展经过，诊断该病为阴证疮疡，认为该病是由于寒痰凝滞，阳虚不能温化水湿凝聚成痰。郭宇飞等[6]观察此类患者，发现多为过敏性体质人群，故提出其发病与风邪外侵、风湿夹杂有关。风邪侵袭脏腑，使脾失健运，湿邪内生。故湿邪内聚，则痰凝形成，日久则为痰核。柴妤等[7]认为本病实是气血不足所致，气血不足则生肌不旺，抗邪能力较差，使此病不易愈合且易多复发。而且分泌豆腐渣样脂质属阴寒之物，造成使乳管不通，硬块形成。再加上本身脾胃虚弱、四肢欠温、造成日久不愈，且易反复发作。

1.2 各家对该病的治法

由于对其病因、病机持有不同的见解，故治法、治则亦不同，主要有疏肝清热法、化痰祛瘀法、清化痰湿法、温痰健脾法、疏风健脾法、升阳益胃法等等。陈红风等[2]认为肝气郁结，郁久化热为该病的病机，故采用疏肝清热、活血散结为功效的“浆乳方”配合外治法。卞卫和等[3]认为该病为气血瘀滞，郁久化热，成脓成腐，治以活血化瘀，消痰散结为主的中药再结合不同时期配合不同外治法。卜彤文等[4]认为本病发病由于热毒壅盛，气滞血瘀痰凝引起，治疗应以凉血解毒，和营消肿，软坚散结为主，临床使用西黄丸合消肿散结汤外加外治法治疗。宣冀[5]认为此病为寒痰凝滞而致，应采用温化寒痰，健脾补气为主。郭宇飞等[6]根据风邪致病理论，以消法为纲，治以疏散风热、健脾除湿，以消风散加减配合手术治疗。柴妤等根据该病为气血亏虚，阴寒阻络所致，主张通过益气血、升阳益胃、温通气血的方法取代清热法和抗生素疗法治疗，自拟升阳益胃汤合阳和汤加减配合手术治疗[7]。

2 薛晓红教授对浆细胞性乳腺炎认识

2.1 薛教授对该病病因病机的认识

薛教授根据多年临床观察发现，该类女性患者就诊时多见形体肥胖，畏寒肢冷，大便溏稀，头面部多油，易生粉刺性痤疮，及月经不调等全身症状，且乳房局部肿块初发时皮肤见不红或暗红，治疗中常出现肿块欲消不消，欲脓不脓，易形成僵块，或脓肿反复破溃,形成慢性瘘管，查舌诊脉，常见舌体胖大有齿痕，舌质淡，苔白腻，脉沉细辨为阳虚痰凝之证。故认为本病病因病机为素体阳虚，阳虚则水湿不化，痰湿内聚，阻滞气机，经脉不畅，则气血痰湿瘀滞而成肿块；郁久则化热，热盛肉腐，蒸酿成脓而进入化脓阶段；亦有少许患者为肝经蕴热所致，但同时伴有阳虚之证。脓成溃后，脓出不畅，余毒不尽，气血不足，久则成瘘。正如《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生”，“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积成矣”，指出肿块形成的根本原因[8]在于阳气不足。张秉成在《成方便读》曰：“然痰凝血滞之症，若正气充足者，自可运行无阻，所谓邪之所凑，其气必虚，故其所虚之处，即受邪之处。”该段指出在若阳气虚则寒湿过盛，易受邪气，蕴结成块，无法消散。另外《黄帝内经》中曾指出“女子乳头属肝，乳房属胃。”故乳房疾病与肝、胃二经关系密切。若情志失调，则肝气郁结，横逆犯脾胃,脾胃虚弱,不能运化水谷,则痰湿内生，致乳络不通，又加重乳房肿块积聚。

2.2 薛教授的辨治经验

薛教授根据对本病病因病机认识[9]，主张温阳通络法治疗浆细胞性乳腺炎，温阳通络法是在王洪绪《外科证治全生集》阳和汤的基础上配伍理气通络之品。在阳和汤里选用熟地黄、炮姜、肉桂、鹿角片等温阳补血，炙麻黄、炒芥子等散寒通脉，两组药物配合使用使补而不留滞，散而不伤正。此法正如张秉成在《成方便读》曰阳和汤：“夫痈疽流注之属于阴寒者，人皆知用温散之法矣…故以熟地大补阴血之药为君，恐草木无情，力难充足，又以鹿角胶有形精血之属以赞助之。但既虚且寒，又非平补之性可收速效，再以炮姜之温中散寒，能入血分者，引熟地、鹿角直入其地，以成其功。白芥子能去皮里膜外之痰，桂枝入营，麻黄达卫，共成解散之勋，以宣熟地、鹿角胶之滞。”王洪绪曾言：“患之不痛而平塌者，毒痰凝结也。治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂炮姜不能解其寒凝。此三味虽酷暑不可缺一也。腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之消矣。”故通过温阳治法达到散寒凝痰聚之邪。另外根据《黄帝内经》中描述“女子乳头属肝，乳房属胃。”在生理上说明乳房疾病与肝、胃二经关系密切，故理气通络则助此病恢复正常生理功能。所以治疗本病温阳同时需配合理气通络之品，如陈皮、青皮、丝瓜络等，以“温通法”贯穿始终，既可温阳祛痰，消结消肿，又可理气通络助护经络运行通畅。此外，在温阳通络法治疗该病时，还需要结合疾病的不同阶段，不同临床表现配伍用药。肿块阶段肿块难消者，予温阳散寒、行气通络等方法治其阳虚之本促使肿块消散；化脓阶段者，运用温阳通络，兼清热利湿、托里排脓，此法标本兼顾，促使脓成；瘘管阶段者，脓溃不敛者则益气养血、温阳通络促气血畅达，托毒而出，腐去肌生。若局部皮肤发红者加少量茵陈、焦山栀、制大黄、蒲公英等清热之品。肿块较硬者再加上皂角刺、桔梗、白芷消肿排脓，托毒外出。脓溃久不收敛，气血亏虚者需加黄芪、当归等益气补血。内治同时还需配合外治法。若为肿块阶段，皮肤发红予以金黄膏可清热消肿；若成脓或成瘘阶段，予以粗针穿刺及微创小切口排出脓液及坏死组织。

3 薛教授对男性浆细胞性乳腺炎的病因病机认识

《黄帝内经》曰“男子五八，肾气衰，发堕齿槁…男子六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白…”，说明40岁以后男子的阳气开始衰败，而目前文献亦指出[10,11]男性浆细胞性乳腺炎患者好发于41.3±5.1岁，正处于肾阳气开始衰败之际。肾阳不足，则寒湿不化，脏腑功能失调，气血不足，寒、痰内生并伏留于体内；另外有文献中指出[10]男性患者多为乳头先天凹陷，中医认为乳头凹陷乃先天不足，先天不足，乳络不畅,气血瘀滞，故而寒、痰、湿、瘀聚结成块。《黄帝内经》又曰“男子乳头属肝，乳房属肾”，从生理上说明男性乳房疾病与肝、肾关系密切。若情志不畅，肝气郁结，肝失濡养，横逆犯脾，脾失健运，痰浊内生，加之肾阳不足，温化失职，气滞痰凝流窜于乳房而成隐核。综上，阳虚痰凝亦为男性浆细胞性乳腺炎的病因病机。

4 典型病案举隅

患者刘某，男50岁，体型偏胖。主诉发现左侧乳房微红肿痛10天余，于2016年3月15日来我科门诊初诊。患者自诉15年7月出现左乳肿痛，至当地医院就诊，查乳腺彩超提示：左侧乳头周围见大小约22 mm×15 mm无回声结节，边界不清，内部血流信号较丰富；诊断为乳腺结节（BR-RADs 4A-B）考虑乳腺脓肿。临床诊断：乳腺脓肿。先后予以抗生素、左侧乳房切开引流术等治疗，引流组织送病理提示：乳腺组织内见浆细胞及淋巴细胞浸润，考虑浆细胞性乳腺炎；治疗中出现反复溃破，遂至我科门诊就诊。既往体健,吸烟20余年。刻下：左乳房肿痛，夜寐安好，饮食可，二便正常，平素急躁易怒，畏寒，舌黯红，脉沉。查体：双乳对称，左乳晕内侧及内下可见约3cm陈旧疤痕。左侧乳头凹陷,皮肤微红肿,无乳头溢液。左乳晕可扪及范围约为6×4 cm肿块，质地较硬，边界不清,表面不光滑,压痛明显，与皮肤胸肌无粘连。右侧乳房正常。初步诊断中医为粉刺性乳痈，西医为浆细胞乳腺炎。薛教授根据患者体质及乳房局部情况，诊断为阳虚痰凝证，采用温阳通络法治疗，同时针对乳房局部予以穿刺抽脓，抽出脓性液约5 mL。具体中药为：炙麻黄6 g，鹿角片10 g，炒芥子12 g，熟地12 g，肉桂3 g，炮姜3 g，陈皮12 g，蜜麸炒青皮12 g，柴胡6 g，丝瓜络18 g，炒谷芽30 g，炒麦芽30 g，茶树根30 g，14贴，水煎服，一日一剂分两次服。

二诊，左乳肿块较前减小，肿块变软，皮肤红肿，乳晕内侧可扪及波动感，压痛明显。无不适主诉。处理：在波动感明显处，予以微创小切口切开排脓，同时用无齿镊搔刮，排尽脓液。再在中药3.15方加蒲公英30 g，茵陈15 g，焦山栀9 g，制大黄6 g，皂角刺12 g，桔梗6 g，白芷9 g，14贴。嘱每日外敷金黄膏。

三诊，左乳晕区切口已愈合，未及明显肿块。调整中药为：3.15号方28贴巩固治疗。

半年后患者随访，诉伤口时有刺痛，微红，再予以上方中药14贴，疼痛较前缓解，为加强疗效再服中药治疗一月，后未再诉有任何不适，乳房切口已消失，无红肿疼痛。一年后电话回访，患者未再出现乳房红肿疼痛。

5 小结与讨论

相较于女性浆细胞性乳腺炎患者而言，男性患者临床特征比较明显，临床表现[12]主要为肿块多位于以乳晕为中心区域，伴有疼痛，脓肿形成时则出现皮肤红肿压痛，波动感明显，治疗不当则易造成瘘管形成。通过临床表现结合B超及肿块穿刺病理组织学检查可以明确诊断。该病需与男性乳房异常发育、男性乳腺癌相鉴别。男性乳房发育异常[13]多见于中老年男性与青少年，主要表现以乳房增大为突出特征，或单侧或双侧，乳晕下扪及扁平或盘状，质中或质韧结块，伴有乳房胀痛或压痛，外形形似青春期少女乳房。该病无红肿，无脓肿，可通过B超与男性浆细胞性乳腺炎相鉴别。而男性乳腺癌的高发年龄[14]为70岁以上，其次是50-69岁，发病率随年龄增长逐渐递增，临床表现与女性乳腺癌大致相同，初始症状主要为乳腺无痛性质硬肿块，初诊时肿块较女性大，多集中在2-5 cm，易侵犯胸壁皮肤，腋窝淋巴结转移数≥10个的比例较比女性高。通过肿块的性质及穿刺病理报告可以与男性浆细胞性乳腺炎相鉴别。

以往的文献中，对于该病的治疗方案，皆以手术加抗生素结合为主。若急性发病期红、肿、热、痛明显[10]，并且伴有血常规异常的患者予以头孢类抗生素抗炎。若乳房脓肿形成时，先行脓肿切开引流及抗炎处理[15]。待炎症消退后，再行手术切除。而对手术的时机准确把握及采用正确手术的方式十分重要，必须完整切除病灶，包括受累的导管及其周围少量的正常组织，有文献指出手术的边缘切除不完整，则极易复发[16]。若邻近乳头肿块长期不愈形成的窦道、瘘管，可用探针或美蓝标记后完整切除[16]。虽然男性患者对乳房的形态要求不高，但是这样的手术方式对乳房的形态破坏十分明显。而通过中医药治疗该病具有治疗时间较短，治疗后对乳房外形破坏小等优势，说明中医治疗该病具有独特优势。

薛晓红教授通过自己的临床实践及中医理论知识总结一套浆细胞性乳腺炎的治疗方案，从阴阳角度明辨该病的本质，提出该病是由阳虚痰凝所致，不同于以往专家观点。并且在自己临床实践中，运用温阳通络法在治疗浆细胞性乳腺炎，取得明显的疗效[17]。而对于较为罕见的男性浆细胞性乳腺炎，通过临床思辨，发现男性患者发病年龄段为阳气开始衰败时期，且与肝肾关系密切，并且结合患者的全身症状及局部表现以及舌脉特征，提出本病本质亦为阳虚痰凝所致，采用温阳通络法治疗，并且结合疾病的不同阶段，随证加减，局部不同阶段，采用不同的外治法，并且取得良好的效果，说明中医药治疗在治疗男性浆细胞性乳腺炎上亦有疗效，并且能够尽可能的保护乳房的外形，为男性浆细胞性乳腺炎的治疗提供新的思路。但在运用中医治疗男性患者存在着病案不足问题，未来需要更多病例支持，进一步开展临床试验及深入探究中医药治疗机理。