椎体骨折合并脊髓硬膜外血肿3例报告

周 黎，郭 涛

(1.贵州中医药大学研究生院； 2.贵州省人民医院骨科，贵阳 550002)

椎管内硬膜外血肿(intraspinal epidural hematoma，SEH)在临床较为少见，其发病原因包括凝血机制障碍、外伤、高血压、血管畸形及自发性出血[1]。椎体骨折合并脊髓硬膜外血肿更少见。贵州省人民医院骨科于2018年1—12月收治了3例SEH患者，将其诊疗经过报告如下。

1 临床资料

例1，男，79岁，因高坠伤致颈项部疼痛伴活动受限3 d于2018年2月23日入本院。患者既往有高血压病史3年，有冠心病病史3年。查体：颈项部棘突及椎旁压痛，双肩平面以下皮肤痛触觉减退，左侧下肢肌力3级，右下肢肌力0级。四肢肌张力增高。凝血四项、血常规、生化检查未见明显异常。术前颈椎CT提示C7椎体骨折。颈椎MRI提示C7椎体骨折并脊髓损伤，C6、C7椎管内硬膜外见片状长T1短T2信号，呈低信号(封三图1A)，考虑血肿可能性大，与术中所见相符。根据病史及检查结果，诊断：C7椎体骨折合并SEH(ASIA B级)。发病15 d后患者行后路C6—T1全椎板切除减压+椎管内硬膜外血肿清除术。术中见C7椎板及棘突骨折，并有椎管内硬膜外大量血凝块堆积，对脊髓形成明显压迫。术后10 d双上肢肌力4级，左下肢肌力3级，右下肢肌力0级，四肢肌张力正常。术后复查CT示C6—T1椎体内固定器位置可，骨性椎管未见明显狭窄，未见血肿迹象(封三图1B)。术后3个月随访，恢复至ASIA D级，双上肢肌力4+级，左下肢肌力4+级，右下肢肌力3+级，四肢麻木；1年后随访，恢复至ASIA D级，四肢肌力4+级，麻木较前明显减轻。

例2：男，49岁，因摔伤致胸背部疼痛，双下肢无力麻木1+d于2018年1月4日入本院。患者既往无高血压病、心脏病等病史。查体：胸背部脊柱明显后凸畸形，腰部压痛(+)、叩压痛(+)，双侧髂棘以下皮肤感觉消失，鞍区、会阴部皮肤感觉消失。双下肢肌力0级，双下肢肌张力正常。血常规、凝血功能检查未见明显异常。入院胸椎、腰椎MRI提示胸、腰段椎管内硬膜囊后方及腰段硬膜囊前方见纵行短T1信号，混杂T2信号，以高信号及低信号为主，考虑为血肿，T12—L5节段蛛网膜下腔闭塞(尤以T12—L2节段为甚)，未见脊髓异常信号；L4椎体骨质破坏、病理性骨折可能性大(封三图2A)。根据病史及检查结果，诊断为L4椎体骨折合并SEH；T11水平以下完全性截瘫(ASIA A级)。患者于发病后3 d行后路T12—L4全椎板切除减压、椎管内血肿清除术。术中行T12—L4全椎板减压，见椎管内血凝块压迫硬膜囊。术后病理检查示：T12—L4椎旁大多为深褐色血凝块。术后18 d，恢复至ASIA B级，双下肢皮肤感觉麻木，双下肢肌力2级。术后复查胸、腰椎MRI示与术前比较，T11—L2椎体水平椎管内异常信号影消失，未见血肿，脊髓圆锥未见受压(封三图2B—C)。术后3个月随访，恢复至ASIA C级，双下肢肌力3级，小便改善，鞍区麻木；1+年后随访，恢复至ASIA D级，能扶拐下地行走，双下肢肌力4级，小便正常，双下肢麻木明显改善。

例3：女，71岁，因摔伤致腰背部疼痛伴活动受限10 h于2018年11月5日入本院。患者有10+年冠心病史，予口服药物控制病情。查体：胸腰段棘突压痛(+)、叩压痛(+)，双下肢皮肤感觉正常，无鞍区、会阴部皮肤感觉消失。双下肢肌力5级，双下肢肌张力无异常。血常规、凝血功能回示未见明显异常。入院后行胸椎、腰椎MRI提示：T12椎体骨折；T11—L1椎体后方硬膜外见梭形短T1混杂T2信号，硬膜囊受压，考虑为血肿，脊髓信号未见异常(封三图3A—B)。根据病史及检查结果，诊断为T12椎体新鲜压缩性骨折合并SEH(ASIA E级)。根据患者症状及体征，经讨论后未行T11—L1全椎板切除减压、椎管内血肿清除术，经保守治疗11 d后，无双下肢麻木，双下肢肌力5级。复查胸椎、腰椎MRI示：T11—L1椎体后方硬膜外血肿较前变化不明显(封三图3C—D)，发病13 d后行后路T12椎体后凸成形术。术后症状明显好转。5个月后随访，双下肢症状体征同前，复查腰椎MRI示：T11—L1椎体后方硬膜外血肿消失(封三图3E)。

2 讨论

2.1 病因

SEH分为继发性血肿和自发性血肿两类。继发性脊髓硬膜外血肿主要由创伤导致，其中椎体骨折较多见[2]，血肿可在21 d内吸收[3]。结合病例，本组3例患者中，1例有高血压病史；2例有冠心病史，长期抗凝治疗，凝血功能未见异常；另1例未发现类似原因。

2.2 发病机制

国内有报道[4]认为，SEH的发生机制：1)对于无静脉瓣的静脉丛，当出现静脉内压力增大时易使静脉内的血流减慢，产生血管内淤血，进而使静脉破裂出血；2)脊髓硬膜外的动脉破裂出血；3)脊髓硬膜外血管畸形导致出血。结合病例分析，笔者认为，3例患者均有椎体骨折，其中1例椎体轻度压缩性骨折伴有高血压病史，长期的高血压或许会使脊髓硬膜外静脉内血流减缓，静脉内压增高，从而血管破裂出血。另外2例严重外伤所致椎体骨折，骨折块可能会对脊髓硬膜外动脉血管或者是伴有畸形的血管造成损伤，进而血管破裂出现血肿。

2.3 诊断及血肿观察

MRI是诊断该病的关键手段[5]，能清楚地显示椎管内占位的病变部位、性质以及脊髓压迫程度，从而为指导临床治疗提供参考依据[6]。出血时间与MRI信号之间的关系：1)超急性期(<24 h)T1为等信号并T2为高信号;2)急性期(1～3 d)T1为等信号并T2为低信号;3)亚急性早期(3～7 d)T1为高信号，T2为低信号[7]。有学者[3]发现，在MRI下观察脊髓硬膜外血肿吸收情况，血肿可在21 d内吸收。本组3例患者中，急性期2例，亚急性早期1例，与文献报道相符。2例手术中发现椎管内血肿，证实与MRI结果一致。本组2例手术治疗患者，术后复查MRI提示椎管内血肿清除；其中1例非手术患者发病经11 d保守治疗后复查MRI，发现血肿较前无明显改变，发病5个月后复查MRI回示血肿已消失。因此，笔者认为,MRI仍为确诊的关键方式，椎体骨折所致SEH可能会在21 d内消失。

2.4 治疗及预后

一旦早期诊断为椎体骨折合并脊髓硬膜外血肿，根据不同情况，采取不同的治疗方法[8]。当脊髓硬膜外血肿伴有神经症状时，及时手术减压、清除血肿是治疗的主要方法，发病起至手术时间越长，脊髓损伤程度越重，病情进展越迅速，则预后效果越差；当脊髓硬膜外血肿不伴神经症状、或者神经症状较轻且神经症状有明显缓解的患者可以考虑非手术治疗。有学者[9-13]认为，对于不完全性脊髓损伤者，在发病后不足48 h进行手术，术后恢复良好；而对于完全功能障碍者，在36 h内行手术治疗，预后效果较佳。发病起至手术治疗的时间间隔及术前的脊髓功能状态与术后的恢复相关，其中发病起至手术治疗的时间间隔是预后的关键[1]。本组1例术前ASIA B级，发病后15 d手术治疗，术后3个月恢复至ASIA D级；另1例术前ASIA A级，发病后3 d行手术治疗，术后3个月恢复至ASIA C级。术后1年随访，2例患者均恢复至ASIA D级。结合病例分析，笔者认为，2例手术患者均错过最佳手术时机，手术时间较晚且神经损伤较重者，在3个月后恢复较差。因此，术前脊髓功能状态可能是影响预后的关键因素。本组1例保守治疗患者，发病时无神经损伤症状，随访5个月无任何神经症状出现。所以，对于发病时SEH不伴神经症状者，可考虑保守治疗，但必须定时复查，观察血肿吸收情况，以免错过手术时机造成严重后果[8]。