卒中后抑郁患者康复护理的研究进展

王思静，陈利群，刘建仁

（1.上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011；2.复旦大学护理学院，上海 200025）

脑卒中是最常见的脑血管疾病之一，而卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中后的常见并发症。李莹等［1］研究显示，我国脑卒中患者的PSD总患病率为32.8%。荷兰的卒中患者卒中后一年的心理健康方面费用占荷兰整个心理治疗费用的22%［2］。PSD不仅对患者的康复产生不良影响，同时也加重了患者家庭、社会的经济负担。本文就PSD康复的时机、措施及模式进行综述，以期为PSD患者临床护理实践提供依据。

1 PSD康复护理的时机

1.1 早期（发病/入院24 h后）康复护理 脑卒中发病后的早期评估及干预已经是一种共识。中华医学会神经病学分会撰写的《中国脑卒中早期康复治疗指南》中指出，卒中发病后24 h进行运动康复是安全可行的，并且在康复早期应鼓励患者与外界进行交流［3］。王清等［4］对95例急性脑卒中患者的研究显示，超早期（卒中后24 h）肢体活动能够减少PSD的发病率，患者卒中后14 d及3个月后的抑郁评分有所降低。但2016年美国发布的《成人脑卒中康复指南》并不推荐卒中发生后24 h就接受高强度的康复训练［5］。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中建议，对于轻到中度神经功能障碍的缺血性卒中患者，建议在发病24 h后、病情稳定的情况下进行康复训练［6］。虽然对于脑卒中康复治疗的最佳时机尚未有定论，但一般认为，发病24 h后、病情稳定即可开始康复锻炼。但具体康复时机及强度的选择，应该由神经科医师、护士、康复治疗师等根据患者的具体情况共同决定。

1.2 住院康复护理 PSD一般在脑卒中后1个月发生比较多［1］。因此，脑卒中患者住院期间需要医护人员予以更多的关注。有研究显示，伴有心理问题的首次卒中患者比没有相应问题的卒中患者，其平均住院时间延长4 d［2］。故而，住院康复期加强对患者抑郁情绪的干预，不仅有益于患者的康复，也有益于节约医疗成本。

1.3 社区康复护理 社区康复是住院康复的一种延续，在目前医疗资源有限的情况下，社区康复在患者的康复过程中起着至关重要的作用。宁雪梅等［7］对86例康复期的轻、中度卒中后抑郁的老年患者进行结构化团体怀旧法干预，通过对以往正向事件的回顾，改善了其抑郁情绪。黄远桃等［8］的研究证明，联合道家的认知疗法能够改善PSD患者的焦虑抑郁情绪。Kirkness等［9］对100例卒中后4个月内的抑郁患者通过电话回访的方式进行心理干预，不仅可以减少医疗成本，使患者能够更方便地获得心理治疗的机会，也能有效降低患者的抑郁得分。上述研究证实，社区心理康复能够改善患者的不良情绪，但对于社区服务的可获得性以及治疗持续时间、治疗效果维持时间的研究较少。PSD患者的康复比较困难，因为这类患者常伴随日常活动、机体功能以及生活质量的衰退，同时性别、有否配偶、收入等是患者抑郁的影响因素［10］。因此，社区康复护理面临的是更复杂的个体情况，需要进一步探讨个性化的护理干预措施。

2 PSD的康复护理措施

2.1 认知疗法

2.1.1 认知行为治疗 （cognitive-behavioral therapy，CBT）认知行为治疗是应用于焦虑、抑郁症的心理疗法，通过改变患者的不合理认知而改善其情绪状态，主要包括放松练习、认知重建、制订目标及问题解决技能、社交技巧训练等。林乐乐等［11］对40例住院PSD患者使用药物结合认知行为治疗，改善了脑卒中患者的抑郁及神经功能。卒中患者因神经功能损害导致偏瘫、失语等，使其自理能力下降，CBT可通过改变患者对自己及事件的负性认知，减轻其消极情绪，树立战胜疾病的信念，并且能够提高其积极主动解决实际问题的能力，通过这些心理治疗能够减轻患者的抑郁情绪。

2.1.2 网络认知行为治疗 （internet-based cognitive behavioral therapy，iCBT）近年来，基于计算机网络的认知行为疗法因其便捷及可获得性而受到更多的关注。Kootker等［12］的研究证实，CBT和 iCBT在改善患者抑郁情绪方面结果没有差异。认知行为治疗作为干预抑郁的有效措施，目前衍生出很多新的方式。有研究指出，虽然iCBT与CBT同样有效，但iCBT还是存在较高的患者流失率等问题［13］。 Giosan 等［14］正在研究将计算机认知行为治疗转换成APP形式。这种将计算机等高科技技术融入到患者康复治疗中的尝试，也为PSD患者的康复实践提供了新思路，这些新技术也将成为今后研究的重点。

2.1.3 认知康复治疗 （cognitive rehabilitation therapy，CRT） Olukolade等［15］的研究指出，认知康复治疗作为一种非药物治疗，由神经心理学家通过对患者进行个性化的认知训练，来改善患者注意力、视觉、空间记忆力等方面的神经认知缺陷及抑郁症状。该项研究确定了认知康复治疗对于PSD的有效性，并且明确了患者对社会支持的感知能够影响其卒中后抑郁的发展。

2.2 平衡训练 通过对卒中后抑郁患者，尤其是偏瘫患者实施平衡能力的训练，在改善患者运动能力的同时，也能改善了其抑郁情绪。冯娟娟等［16］对60例住院的PSD患者使用平衡训练，4周后患者的平衡能力及抑郁情绪均得到改善。但是平衡训练对于患者的身体状况有比较高的要求，要维持一定时间的站立或移动的姿势，对于病情较重的患者或急性期卒中患者较难实现。

2.3 经颅磁刺激疗法 经颅磁刺激是一种应用电磁感应原理，通过影响大脑神经元动作电位、增加血流量而起到改善抑郁情绪的治疗方法，是一种无痛、无创伤性的治疗手段。谭伟等［17］采用重复经颅磁刺激联合药物治疗脑卒中患者，在治疗2周后其抑郁情况较未干预患者有所减轻。

2.4 高压氧治疗 高压氧治疗可通过提高血氧含量，增强脑组织供氧而减轻对脑组织的损害。朱振杰等［18］对60例住院脑卒中患者采用高压氧联合抗抑郁药物治疗，结果显示，联合高压氧治疗的患者在抑郁得分、肢体活动能力以及日常生活能力上均较观察组有改善，说明高压氧治疗可通过改善大脑供氧、修复受损神经元而减少SPD的发生。

2.5 艺术疗法 艺术可以使人得到正向的情感体验，尤其在家人、朋友的陪伴下，将潜意识中压抑的情感和冲突表达出来，从而缓解焦虑、抑郁情绪。应美艳等［19］对120例卒中患者采取家庭、医院及社区三位一体的陪伴式情感干预，使患者在家属、朋友以及病友的陪伴下，在音乐、绘画等艺术形式的熏陶下，创造一种正向的情感氛围及内心体验，这一护理方式在研究中证实了其有效性。

2.6 其他治疗方法 其他的治疗方法还有沙盘疗法［20］、意象对话技术［21］、自我效能理论［22］，均对患者的抑郁改善有一定的作用。虽然PSD的治疗方法有很多，但很多研究并不是采用单一的方法，例如将认知行为治疗结合抗抑郁药物［10］、沙盘疗法结合常规康复锻炼［20］等。因此，PSD的康复需要医师、护士、康复治疗师以及营养师等多学科合作，结合每个患者自身情况制订出最适合的康复计划。

3 PSD的康复护理模式

3.1 “5E”康复模式 “5E”康复模式是由国际康复协会提出的，包括鼓励、教育、运动、工作和评估5个部分，这种模式通过改善患者的社交，鼓励患者通过运动及工作来改善情绪状态。梁俊华［23］通过对120例卒中后偏瘫患者使用“5E”康复模式进行康复锻炼，患者的焦虑、抑郁得分均较对照组低。但是这一康复模式在PSD中的研究还比较少，有待进一步证实其效果。

3.2 延续性康复护理模式 延续性康复护理是近年来提出的康复护理模式，是参与到患者出院后的康复过程中，通过各种随访方式达到提高患者康复质量的目的。杨杰妹等［24］对72例出院患者实施3个月的电话或家庭访视，结果显示其焦虑、抑郁得分较对照组降低。目前对于PSD长期康复的研究有限，其效果也并不明确。一项对100例荷兰康复医院或患者中心的患者研究显示，应用计算机认知灵活性训练方式进行干预后，患者虽然在认知功能上较对照组有提升，但在抑郁症状上并没有差异［25］。因此，对于PSD长期的康复还需要更多的调查和研究进行探讨。

4 小结

脑卒中是一种死亡率、致残率、复发率高的慢性疾病，PSD作为脑卒中最常见的功能障碍，如今受到了更多学者以及临床专家的关注。本文将近年来国内外常用的、有效的PSD康复内容进行了归纳、整理，从康复护理时机、措施及模式3个方面进行综述。虽然CBT、平衡训练、5E康复模式等对改善卒中后抑郁有效，但是卒中后抑郁是一个发病机制复杂的疾病，其康复也存在许多的困难，比如CBT治疗需要由专业的神经心理治疗师进行，这对于许多医疗机构来说较难实施；而延续性护理也需要投入大量的专业人员进行相关的调查、随访；PSD的康复需要由一个多学科合作小组共同对患者进行个性化的评估、治疗、护理，这也对医院提出了较大的挑战。Loft等［26］对丹麦大学医院卒中康复单元护士的质性研究中指出，护士在卒中患者住院康复过程中的作用既不清晰也不明确，患者从护理上得到的康复帮助较少。因此，如何整合医师、护士、康复治疗师及心理治疗师等形成专业团队，制订完整的、系统的、个性化的PSD康复流程，还有待进一步的探索。