重视隐匿在急性冠脉综合征中的疾病——应激性心肌病

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

应激性心肌病临床表现为剧烈胸痛，心电图酷似急性心肌梗死的改变，有心肌生物学标志物的升高，冠状动脉造影正常。在急性期如果未作冠状动脉造影常常误诊为急性冠脉综合征，有的患者因此做了急诊溶栓治疗。有一个病例尽管已是2年前的事情，但是每想起这个病例，笔者仍记忆犹新。

病例

刘某，女性，73岁，平素身体健康，否认高血压、冠心病、糖尿病。因爱人患高血压、脑出血，经当地医院积极抢救，但是未能够挽救其生命，刘某由于过度悲伤，出现心前区疼痛、胸闷、气短就诊当地医院。急诊查体T:36.5℃，BP:90/50mmHg，心率HR:76次/分，R：18次/分，SPO2：99%，听诊：心尖部收缩期杂音2/6级，颈静脉无怒张，双下肢水肿（-），双肺（-）。心电图示V1、V2、V3、V4导联中ST段分别抬高2.0mm、4.0mm、3.0mm及2.0mm，伴Q波形成，II、III及aVF导联中ST段压低2.0mm。血常规：正常范围，肝、肾功能：正常范围，心肌酶:（两次，间隔2小时）CK：160U/l～240U/l(24～170U/l)，TNI：0.47μg/l～1.28μg/l(0～0.05μg/l)。诊断急性前壁心肌梗死，急诊立即行尿激酶静脉溶栓治疗后收入病房。刘某入病房后仍感到心前区不适，心电图示抬高的ST导联均已下降至等电位线，下壁导联ST段也回至等电位线，心肌酶CK：180U/l，TNI：0.67μg/l。做心脏超声心动图示左心室前壁运动障碍，左心室射血分数40%。次日做冠状动脉造影示冠状动脉正常，在做右冠状动脉造影时，刘某感到心悸、心慌，心电图示频繁室性早搏、短阵室性心动过速，经冠状动脉内给予利多卡因后心律失常好转，但其仍感到胸闷、气短，便终止了冠状动脉造影术。

根据患者临床表现，心电图、心肌酶变化及冠状动脉造影所见，考虑患者由于过度悲伤，导致冠状动脉痉挛。冠状动脉痉挛时间过长又导致急性前壁心肌梗死。三天后，应家属要求，当地医院请笔者去会诊。笔者仔细看了患者所做的检查，感到患者有许多表现仅仅用冠状动脉痉挛不好解释。例如患者前壁心肌梗死心肌酶谱不是很高，患者左心室射血分数较低与临床表现不一致。心电图恢复较快等均与急性前壁心肌梗死不好解释。这个病例特别像笔者在国外进修时见到的一个应激性心肌病病例，该病例女性，68岁，平素无高血压、冠心病，但是有糖尿病，一直坚持服药，血糖控制较满意。其儿子死于车祸，由于过度悲伤，出现剧烈心前区疼痛、伴大汗，由家人送到医院。做心电图示急性前壁心肌梗死表现，心肌酶谱稍高，心脏超声心动图示左心室前壁运动功能障碍，左心室射血分数38%，立即做冠状动脉造影示冠状动脉正常，左心室造影示左心室前壁及心尖部呈球样改变，符合应激性心肌病表现。该病例不仅在心脏科进行病例讨论，而且在全院也进行了病例讨论，故笔者印象十分深刻。于是笔者建议对患者重新做冠脉造影并作心室造影术。冠状动脉造影及左心室造影术发现冠状动脉正常，无狭窄，左心室造影心室中部及心尖部运动消失，且底部出现运动机能亢进，左室前壁及心尖部呈球样改变。患者冠状动脉及左心室造影符合应激性心肌病。笔者告诉病房医生这种疾病心肌酶及心电图恢复很快一般1～2周左右可以恢复，心脏功能恢复稍慢，一般2～4周就能够恢复。一个月后，当地医生告诉笔者，患者心肌酶及心电图8天恢复正常，心脏功能第四周已恢复正常。

目前对应激性心肌病的认识

1990年首次被日本学者Sato等报道并命名为Tako-Tsubo(章鱼头套样)心肌病（TCM），这是一种短暂的心脏综合征。2/3的TCM患者在经历重要情绪事件（如：所爱的人意外死亡、离婚、不利的财经新闻）或机体应激（如：车祸、重大手术、入住重症监护病房[ICU]）后进展为TCM。因此，该病也被称为“应激性心肌病”或“心碎综合征”。应激性心肌病一般无明显冠状动脉疾病的患者，80%发生于60岁以上绝经期后女性。临床表现为剧烈胸痛，心电图酷似急性心肌梗死的改变，有心肌生物学标志物的升高，以短暂性心尖及左心室中部无运动或运动减弱为特点的心肌疾病，通常伴有心底部运动代偿性增强，又称为心尖球形综合征。由于在临床表现酷似急性冠脉综合征，因此，在初诊急性冠脉综合征的患者中1%～2%实际上罹患应激性心肌病。迄今为止，应激性心肌病的病因和发病机制尚不清楚。存在儿茶酚胺学说、微血管病变学说、冠状动脉痉挛学说和心肌炎症学说等。大部分学者认为，突发的情绪应激导致高水平的儿茶酚胺可能是极为重要的机制。

临床表现

一般来讲应激性心肌病患者往往传统的心脏危险因素发病率较低（如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、心血管疾病阳性家族史）。往往在精神应激后出现类似急性冠脉综合征的剧烈胸痛、呼吸困难、晕厥等，也可表现为背部疼痛、心悸、恶心、呕吐等；与急性冠脉综合征发病高峰为清晨不同，应激性心肌病最常发生在下午，因为这个时间出现压力刺激的可能性更大。

（未完待续）