2018年某地区呼吸道革兰阴性菌分布及耐药性分析

韩杰 马淑青 于旭云 张积平 毕艳妮 孙梅 孙大林 解洁 王颖

革兰阴性（G-）菌是住院患者呼吸道感染的主要病原菌，种类复杂且分布广泛。临床广谱抗菌药物的长期使用造成耐药菌数量不断增加，尤其是“超级细菌”的出现，使临床治疗面临巨大挑战［1-2］。因此长期进行细菌耐药性监测，及时了解呼吸道病原菌种类及耐药性的变化，对临床合理使用抗菌药物具有重要的指导意义。本研究分析2018年威海地区8家医院呼吸道标本分离的G-菌种类和耐药性，旨在为临床诊治提供参考依据，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2017年10月1日—2018年9月30日威海市细菌耐药监测网8家医院所有分离自鼻咽拭子、支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）、痰液等呼吸道来源的细菌，相同患者仅分析其第一株细菌，剔除重复菌株。

1.2 仪器与试剂 抗菌药物纸片、药敏卡片和E试验条（英国OXOID公司）；哥伦比亚血平板，麦康凯平板，含万古霉素的巧克力平板，MH平板（法国梅里埃公司）；流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌用嗜血杆菌属专用含SRl58营养补充剂HTM平板（法国梅里埃公司）；MicroScan walkAway-9（德国西门子公司）；BioTyperTM MALDI-TOF（德国布鲁克公司）；VITEK 2 Compact（法国梅里埃公司）。

1.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.4 检测方法

1.4.1 培养与鉴定 鼻咽拭子仅接种于血平板，下呼吸道标本分别接种于血平板、麦康凯平板、含万古霉素的巧克力平板，35 ℃左右5%CO2培养箱培养48 h，利用全自动鉴定仪鉴定细菌。苛养菌用BioTyperTM MALDI-TOF鉴定。

1.4.2 药敏试验 药敏试验参照2017年美国临床实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推荐的方法进行操作和结果判读［3］，主要采用自动化仪器法或纸片扩散法（K-B法）；卡他莫拉菌药敏试验采用E试验条法和K-B法。

1.4.3 β-内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩纸片法检测流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌中β-内酰胺酶。

1.5 统计学分析 采用WHONET 5.6软件对所有数据进行统计分析。

2 结果

2.1 病原菌的检出率 8家医院呼吸道标本共分离G-菌2 443株，主要病原菌为铜绿假单胞菌664株（占27.2%）、肺炎克雷伯菌654株（占26.8%）、鲍曼不动杆菌325株（占13.3%）、流感嗜血杆菌186株（占7.6%）、大肠埃希菌116株（占4.7%）、嗜麦芽窄食单胞菌115株（占4.7%）、阴沟肠杆菌78株（占3.2%）、卡他莫拉菌49株（占2.0%）。

2.2 主要病原菌的耐药性

2.2.1 苛养菌的耐药性 成人（19～64岁）和老人（≥65岁）分离的流感嗜血杆菌对β-内酰胺酶类抗菌药物的耐药率分别为77.8%和66.7%；对氨苄西林、复方新诺明有较高耐药性，均＞70%；对头孢曲松、左氧氟沙星的敏感性较高，均＞85%；未发现对碳青霉烯类抗菌药物的耐药株。卡他莫拉菌对除四环素外的其他抗菌药物均高度敏感。

2.2.2 肠杆菌科细菌的耐药性 654株肺炎克雷伯菌中，产超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）检出率为27.5%，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率为4.1%；116株大肠埃希菌中，ESBLs检出率为61.8%，耐碳青霉烯类大肠埃希菌检出率为2.6%。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对亚胺培南的耐药率分别为1.7%和6.8%。654株肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率分别为3.1%、5.6%；对氨基糖苷类及喹诺酮类抗菌药物的耐药率均＜15%。

2.2.3 非发酵G-杆菌的耐药性

2.2.3.1 664株铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为10.4%和8.2%；对哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低，分别为7.5%和11.3%；对头孢他啶和头孢吡肟的耐药率分别为11.4%和10.2%；对左旋氧氟沙星和环丙沙星的耐药率分别为15.0%和12.5%；对阿米卡星的耐药率为3.9%。

2.2.3.2 325株鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为83.4%和87.6%；对第3代、第4代头孢菌素的耐药率也较高，均＞60%；对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为49.5%；对氨苄西林/舒巴坦的耐药率为53.2%；对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为73.5%；对氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物的耐药率约为50%；对替加环素和黏菌素的敏感性均＞95%。

2.2.3.3 115株嗜麦芽窄食单胞菌对头孢他啶、左旋氧氟沙星的耐药率较低，均＜30%。

3 讨论

3.1 呼吸道标本病原菌检出情况 本研究表明，2018年威海地区呼吸道标本G-病原菌主要以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主，与2016年全国细菌耐药监测网（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）统计数据相似［4-5］。本研究还显示，二级医院流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等的检出率较低。因此基层微生物实验室应加强分析前标本的质量控制，重视标本涂片染色显微镜检查。

3.2 G-苛养菌的耐药情况 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是社区获得性肺炎的主要病原菌，产生原因多为使用大环内酯类、氟喹诺酮类、头孢菌素类抗菌药物进行经验性治疗后导致耐药菌株相继出现［6-7］。β-内酰胺酶阴性氨苄西林耐药菌株（即BLNAR菌株）与β-内酰胺酶阳性氨苄西林耐药菌株应区别对待，即使BLNAR菌株对某些药物在体外显示敏感，也应认为其对氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、拉氧头孢和二代头孢等β-内酰胺类抗菌药物耐药［7］。

3.3 肠杆菌科的耐药情况 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物仍保持最强的抗菌活性，但耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的出现对临床抗菌药物及院内防控构成了严重的威胁［8］。本研究显示，威海地区主要G-菌为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯菌。耐亚胺培南肺炎克雷伯菌的耐药性比耐亚胺培南大肠埃希菌的耐药性强，耐亚胺培南肺炎克雷伯菌的主要耐药机制为产碳青霉烯酶［9］，常同时携带多种耐药基因，表现为多重耐药甚至泛耐药［10］。有研究显示，替加环素、多黏菌素类抗菌药物对产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌保持较高的敏感性［11］，但指南不建议单独使用该类抗菌药物。

3.4 非发酵菌的耐药情况 非发酵菌中的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是威海地区医院获得性肺炎的主要病原菌，与顾国忠等［2］的研究相符。该菌主要分离自接受侵袭性操作治疗以及慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化患者［12］。本研究显示，威海地区耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌检出率低于2016年全国平均检出率，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌检出率则高于2016年全国平均检出率［5］。呼吸道标本检出鲍曼不动杆菌时，一定要根据药敏结果联合用药［13］。

综上所述，虽然威海地区呼吸道分离菌的耐药现状优于全国，但其耐药形势依然严峻。因此临床应根据威海地区细菌的耐药特点，为患者制定适宜的治疗方案，并采取有效的院感防控措施以遏制耐药菌株进一步播散。