实验室标志物在弥漫大B细胞淋巴瘤预后中的研究进展

卢姣云 张清媛

弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是一组高度异质性疾病，具有独特的病理特征和遗传学改变，是非霍奇金淋巴瘤(NHL)最常见的亚型，占成人NHL的30%～40%。目前在欧洲和美国，NHL的年发病率约为15～20/10万，约占西方国家所有恶性肿瘤的5%[1]。在亚洲，DLBCL的发病率约为3.26/10万[2]。DLBCL具有侵袭性，占侵袭性淋巴瘤的80%，大约60%的DLBCL患者疾病进展为晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)。DLBCL患者的预后很大程度上取决于临床病理特征、遗传学特征和对治疗的反应。国际预后指数(IPI)是DLBCL最常用的预后指标[3]。但评估IPI需要计算机断层扫描(CT)或氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/ CT(PET/CT)和骨髓检查。骨髓检查有时难以进行，特别是在老年患者或严重疾病患者中。此外，CT无法观察到小的转移性病变，例如胃肠道、肝脏或皮肤，因此对结外病变的评分可能不可靠。这使得在某些情况下难以准确计算IPI评分。另外IPI评分是在引入利妥昔单抗临床治疗之前提出的，尽管利妥昔单抗靶向治疗已经明显改善了DLBCL常规CHOP方案(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松)的治疗结果，但仍有超过1/3的患者在2～3年内复发。虽然已有研究预测利妥昔单抗+ CHOP(R-CHOP)治疗DLBCL患者的预后，例如突变分析、免疫组织化学分析、基因表达谱分析和早期中期分析与成像等[4]，但这些检测方法成本高，不易广泛使用，需要进一步验证，故急需探索更简单可靠、特异敏感的实验室标志物用于预测DLBCL的临床预后，且这些标志物还可能指导DLBCL的临床治疗。

1 中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)

NLR是系统性炎症的生物标志物，最近被确定为多种实体瘤和恶性血液病的预后因素[5-6]。中性粒细胞通过促肿瘤作用或抗肿瘤作用来调节肿瘤预后。肿瘤相关的中性粒细胞(TAN)通过以下途径参与肿瘤的发生和发展：产生活性氧自由基(ROS)导致基因组的不稳定性增加、分泌精氨酸酶-1/白细胞介素(IL)-10诱导免疫抑制、增加血管生成。因此，中性粒细胞浸润通常与多种实体瘤的不良事件相关[7]。TAN也可通过以下途径参与肿瘤消退：产生ROS诱导肿瘤细胞死亡、表达肿瘤坏死因子超家族(TRAIL)的凋亡配体、介导抗体依赖性细胞毒性。最近发现大部分DLBCL以CXCL-8/IL-8依赖性方式募集血液中性粒细胞[8]。在DLBCL患者中，所有TAN均产生促肿瘤因子，即一种诱导增殖性配体，并且该肿瘤细胞表达存活因子，这预示着CHOP方案治疗的患者预后不良[9]。淋巴细胞减少表明病情严重，与肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)中肿瘤细胞的免疫逃逸有关[10]。Manfroi等[11]分析基因表达数据和相关的临床数据发现，浸润性中性粒细胞对DLBCL具有肿瘤促进作用，且足以影响患者的生存。Mu等[12]对11项共2515名DLBCL患者的试验进行Meta分析得出结论，NLR高的患者较NLR低的患者预后更差，表明NLR对DLBCL患者具有预后价值。故由此可认为高NLR预示DLBCL患者预后不良。

2 治疗前C-反应蛋白(CRP)水平

炎症在肿瘤发生和发展中起重要作用。CRP是最重要的急性期蛋白质之一，是通过炎症刺激机体引起细胞因子水平升高后促使肝脏产生[13]。炎症与癌症之间的相关性已被认可。有研究表明，CRP水平升高是某些实体瘤的预后影响因素，如结直肠癌、上尿路上皮癌和食管癌[14-16]，CRP/白蛋白比值(CAR)也在几种癌症的预后中起到重要作用，即高CAR表明存活率较低[17]。2014年，改良国际预后指数(NCCN-IPI)被提议用于评估接受R-CHOP方案治疗患者的预后，且有研究表明NCCN-IPI和CRP均为DLBCL患者的独立预后因素，其中一项研究显示血清CRP水平升高可提高NCCN-IPI的预后价值，尤其是对于中风险组的患者，Wang等的另一项研究也提示CRP水平升高与NCCN-IPI相关[6，18]。此外，最近的一项评价治疗前CRP水平对DLBCL患者预后价值的Meta分析表明，治疗前高CRP水平与较差的OS(HR=2.66，95%CI：1.95～3.64，P<0.001)以及较差的PFS(HR=2.19，95%CI：1.72～2.78，P<0.001)有关，且在敏感性分析和亚组分析中，按年份、区域、样本大小和截止值分类，治疗前CRP的预后价值保持稳定可靠[19]。因此，治疗前CRP是DLBCL患者的重要预后标志物，并可用作临床实践中新颖简便且相对检测费用低的预后指标，治疗前CRP与IPI或NCCN-IPI结合可以更好的预测预后并区分出存活率差的患者亚组，指导临床治疗。由此可认为治疗前高CRP水平与DLBCL患者不良预后有关，且与NCCN-IPI评分结合，可以更好地服务于临床。

3 血红蛋白水平和血小板计数

Matsumoto等[20]最近的研究表明，贫血程度为Hb处于8.0 g/dl～10.0 g/dl的DLBCL患者比非贫血DLBCL患者或者贫血程度为Hb处于正常值下限至10.0 g/dl(正常值下限：女性为11.3 g/dl，男性为13.8 g/dl)的DLBCL患者的PFS差(P<0.0029)，且在单因素及多因素分析中均发现Hb<10.0 g/dl是DLBCL的一个总体预后因素。Hong等[21]也发现治疗前贫血是接受R-CHOP治疗的DLBCL患者中周围神经病变的预测因子。弥漫大B细胞淋巴瘤未分类型(DLBCL NOS)因其表面特征性表达、组织学及临床特征，是极具侵袭性的淋巴瘤。血小板减少症是DLBCL NOS患者预后较差的因素。Ochi等[22]已提出用基于血小板计数和血清白蛋白水平的血小板白蛋白(PA)评分来判断DLBCL的预后。Nakayama 等分析发现，比较贫血患者与非贫血患者，3年总生存率为46%vs. 75%(P=0.0117)，无进展生存率为36%vs. 65%(P=0.0286)，与非血小板减少症患者相比，血小板减少症患者的总生存率更差(38%vs. 67%，P=0.0102)；多因素Cox比例风险回归分析显示，Hb水平和血小板计数是OS的独立预测因子，故提出应用基于Hb水平和血小板计数的新型HP指数作为DLBCL NOS患者预测预后的工具，根据Hb<120 g/L或血小板计数<135×109/L得1分将89名未治疗DLBCL NOS患者分为三组，得2分的患者为高HP指数组(n=8)；得1分的患者为中HP指数组(n=39)；而得0分的患者为低HP指数组(n=42)。就性别而言，女性患者可能比男性患者的HP指数高，就年龄、临床分期、IPI评分而言无差异，结果显示，HP指数高、中、低组的3年总生存率分别为30%、52%、79%(P=0.0025)，可见HP指数越高，预后越差[23]。由于Hb和血小板计数是标准的实验室参数，易于测量，成本低，在临床工作中可重复性高，故可认为Hb和血小板计数很可能作为DLBCL患者的预后指标。

4 治疗前白蛋白与球蛋白的比值(AGR)

已有证据表明全身营养状态和炎症状态与癌症进展相关。在血清蛋白中，白蛋白和球蛋白的变化反映了慢性炎症状态或营养不良。白蛋白是负性急性期蛋白，其在几种炎症条件下会被修饰[24]。在炎症反应期间细胞因子(如IL-6和肿瘤坏死因子)水平升高，可以抑制肝细胞中白蛋白的合成[25]。血清白蛋白水平是几种实体瘤[26]和血液系统恶性肿瘤[27-28]的预后标志物。球蛋白与许多急性期蛋白质相关，例如α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白和结合珠蛋白。炎症期间的高球蛋白血症与几种恶性肿瘤的预后不良有关[29]。治疗前AGR主要用于多发性骨髓瘤和其他免疫增殖性疾病的临床指标。此外，治疗前AGR已被用于预测非小细胞肺癌[30]、食管癌[31]、胃癌[32]和肾细胞癌[33]患者的临床预后。

Kim等回顾性分析2004年—2017年接受一线R-CHOP治疗的232例DLBCL患者的资料。将治疗前AGR值以1.22为界把患者分为治疗前高AGR组(≥1.22)和治疗前低AGR组(<1.22)，发现治疗前低AGR组的完全缓解率低于治疗前高AGR组(59.1%vs. 81.3%，P<0.001)，治疗前低AGR组的治疗相关死亡率高于治疗前高AGR组(14.0%vs. 4.3%，P=0.009)。与治疗前高AGR组(中位OS=148.83个月；95%CI：76.26～221.41个月，P<0.001)相比，治疗前低AGR组(中位OS=26.87个月；95%CI：4.19～49.55个月)OS降低。与治疗前高AGR组(中位PFS=148.83个月；95%CI：76.21～221.45个月)相比，治疗前低AGR组(中位PFS=14.29个月；95%CI：2.58～26.01个月)的PFS也下降。在多因素分析中，治疗前低AGR是OS和PFS的独立预后不良因素。故认为治疗前AGR可用于预测用R-CHOP方案治疗的DLBCL患者的治疗反应、治疗相关毒性和预后[34]。Yue等也发现治疗前AGR结合Ann Arbor分期和DLBCL原始细胞数可以更好地评价DLBCL患者的临床预后[35]。由此可见治疗前AGR可作为DLBCL患者的临床预后的预测，且治疗前AGR越高，患者预后越好。

5 血清可溶性白细胞介素-2受体(sIL-2R)水平

白细胞介素-2受体(IL-2R)在细胞膜上表达并诱导单核细胞活化，它由α、β和γ三个亚基组成。sIL-2R是α链裂解产生的IL-2R同种型。先前也报道过诊断时升高的sIL-2R水平与包括DLBCL在内的一些淋巴瘤预后不良有关，但这些研究包括不同年龄的患者[36-38]。Umino等回顾性分析了178例新诊断为DLBCL且年龄≥60岁的患者，根据受试者工作特征曲线下的面积确定sIL-2R水平的截止值为1280 U/mL，与低sIL-2R组相比，高sIL-2R组显示出较差的5年无进展生存率(36.2%vs. 86.1%，P<0.001)和5年总生存率(49.7%vs. 83.8%，P<0.001)。多因素分析显示，高sIL-2R水平是PFS(HR=5.65，P<0.001)和OS(HR=2.99，P=0.001)的重要预后因素[36]。因此得出，高sIL-2R水平与预后不良相关，且在诊断时测量sIL-2R水平在临床上有利于鉴定预后不良的老年DLBCL患者。

6 小结与展望

除了传统的IPI评分系统及其各种调整版本外，近期已发现了多种实验室预后标志物，这类标志物在临床工作中简单易行且价格相对较低，患者依从性相对较好。此外尚有许多分子生物标志物预测DLBCL的预后。Ma等[39]发现DLBCL组织中低Mda-7/IL-24表达和高C-myb表达与预后不良有关；Moreno等[40]在过量表达CXCR4的DLBCL患者中观察到CXCR7受体是DLBCL患者的良好预后因素；Wu等[41]发现潜伏膜蛋白1(LMP1)的表达是DLBCL患者PFS和OS的独立因子，miR-155与DLBCL患者的PFS相关。由特定解剖部位引起的结外DLBCL[42-44]、患者自身疾病[45-47]以及R-CHOP方案的剂量[48]也均会影响DLBCL的预后，并在临床工作中帮助判断患者的预后。但需要进一步完善目前提出的实验室指标的计算方法，更深入的明确各项指标的采血时间，明确各项指标更精确的适用人群，探索与传统IPI评分更好的连接点。随着精准治疗的发展，相信会有更多新颖、方便经济且特异灵敏的预后指标被发现，以进一步完善DLBCL的预后评价系统并改良危险分层，为DLBCL患者的临床治疗提供指导作用，造福更多的患者。