以周围神经损害为主的变应性肉芽肿性血管炎1例误诊分析

史哲，张洁，邢岩

作者单位航空总医院神经内科北京100012

变应性肉芽肿性血管炎（allergic granulomatous angitis，AGA），亦称Churg-Strauss综合征（Churg-Strauss syndrome，CSS），是一种罕见的以哮喘、过敏性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多为主要表现的肉芽肿性坏死性小血管血管炎，至今病因不明，病理特点是受累组织大量嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成，主要累及肺、心、肾、皮肤和周围神经[1]。我科于2014年12月14日收治1例以周围神经病为主要表现的变应性肉芽肿血管炎，初步诊断为吉兰-巴雷综合征，后辅助检查提示血嗜酸性粒细胞异常增高，除外患者过敏、寄生虫感染、血液系统等疾病，结合患者既往曾有过敏性鼻炎、皮疹，肌电图提示多发单神经病，予以丙种球蛋白联合激素治疗后取得很好疗效，后更正诊断为CSS。现对该病例的诊断及治疗进行回顾分析，希望为临床医师在本病的临床表现、辅助检查及治疗方面给予帮助。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女，34岁，因“双下肢麻木疼痛无力3周，双上肢麻木1周”入院。患者3周前受凉后出现鼻流清涕、咳嗽，轻度喘息，诊断为“上呼吸道感染，过敏性鼻炎”，给予口服“头孢克洛缓释片0.75 g bid，氯雷他定片10 mg Qd”2 d后症状基本消失，但双手可见散在皮疹，伴瘙痒，自行考虑为头孢过敏未予重视，数天后消退，后出现双下肢麻木，以膝关节以下小腿外侧为主，1～2 d后出现右足麻木，2周前患者出现左侧臀部、大腿后侧、小腿外侧疼痛，呈放电样，休息后好转，活动后加重，1周前出现双上肢麻木，左上肢以尺侧为主，伴有左手无名指及环指力弱，右上肢以桡侧3指为主，持续不缓解。既往体健。查体：双肺呼吸音粗，偶可闻及哮鸣音，心率114次/分，偶可闻及早搏。神清语利，颅神经未见异常，左手尺侧肌力4+，双上肢近端肌力5级，双下肢近端肌力5级，左下肢远端肌力3+级，右下肢远端肌力4+级，双上肢肱二头肌腱反射正常，双侧桡骨膜、肱三头肌腱反射未引出，双侧膝腱反射对称正常，双侧跟腱反射消失，四肢肌张力减低，双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，左手尺侧、双下肢踝关节以下痛觉减退，双侧足底部痛觉过敏，双侧巴氏征阴性。颈无抵抗，双克氏征（－），四肢远端皮肤干燥，可见皮屑。

1.2 辅助检查

血常规提示白细胞20.4×109/L，嗜酸性粒细胞比率24.0%，中性细胞数13.5×109/L，嗜酸性粒细胞4.9×109/L；血沉119 mm/h，抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）-IgG 1∶20（正常＜1∶10），抗中性粒细胞胞浆蛋白酶3抗体（proteinase 3-antineutrophil cytopasmic antibody，PR3-ANCA）阴性，抗中性粒细胞胞浆髓过氧化物酶抗体（myeloperoxidase-antineutrophil cytopasmic antibody，MPO-ANCA）113 RU/mL（正常＜20 RU/mL）；总免疫球蛋白E 173 kU/L（正常0～60）；血小板衍化生长因子受体（platelet-derived growth factor receptor，FIPIL1/PDGFR）阴性；胸部CT可见片状浸润性病变；肌电图示多发单神经损害。脑脊液压力140 mmH2O，常规、生化、细胞学、单唾液酸神经节苷脂（monosialoganglioside，GM1）、血及脑脊液寡克隆区带（myelin basic protein，OB）、髓鞘碱性蛋白抗体（myelin basic protein antibody，MBP-Ab）、视神经脊髓炎抗体（neuromyelities antibody，NMO-Ab）、24 h IgG合成率、特异性抗神经元抗体（anti-HU antibody，HU-Ab；anti-YO antibody，YO-Ab；anti-RI antibody，RI-Ab）均为阴性。患者拒绝行腓肠肌神经活检。

1.3 治疗

给予静点丙种球蛋白0.4 g/(kg·d)5 d，静点“甲强龙80 mg/d”1周，后改为口服“甲强龙48 mg/d”治疗，1周后复查血常规白细胞15.2×109/L，嗜酸性粒细胞比率11.5%，中性细胞数10.2×109/L，嗜酸性粒细胞1.7，患者双下肢疼痛明显减轻，可下床自行活动，近2月来随诊，患者病情稳定。

2 讨论

AGA是一种少见病，近十年来国内外报道很少。本例为女性患者，有过敏性鼻炎、皮疹病史，因周围神经损害就诊，表现为多发单神经病，感觉受累较严重，肢端疼痛明显，各项检查已排除其他疾病导致的周围神经病，结合1990年美国风湿病协会CSS诊断标准[2]，临床诊断为CSS。周围神经病是CSS的主要临床表现，发生率在65%～92%，多数文献报道在70%左右[3]，最常见的表现形式为多发性单神经炎。此患者感觉症状明显，电生理检查显示感觉与运动神经受累程度大致相当，均以动作电位波幅下降为主，甚至不能引出波形。神经传导速度轻度下降，神经轴索变性呈现多灶性分布，与国外报道的下肢以腓肠神经，上肢以尺神经最常受累高度一致[4]。此例患者误诊原因分析如下：①对该病的认识不足是造成误诊最主要原因，因患者临床哮喘不明显，无皮疹及发热，只着眼于周围神经病，未把发病前期的一过性过敏性鼻炎、皮疹、低热一并分析；②询问病史不详，没有注意询问发病前1月感冒的具体表现、发作诱因及个人过敏史；③对辅助检查结果分析不透，肌电图提示患者以不对称性感觉纤维受累为主，不符合吉兰-巴雷综合征对称的以运动纤维受累为主表现。

CSS的治疗主要应用糖皮质激素，急性活动期可根据病情采用足量激素甚至大剂量甲强龙冲击治疗，病情稳定后逐渐减量，尤其有肺、肾脏损害需联合免疫抑制剂治疗，环磷酰胺为首选药物；亦可应用干扰素或抗肿瘤坏死因子抗体，如英利昔单抗、依那西普等。该病例对激素效果显著，这也进一步证明AGA这个诊断。近年来静脉用免疫球蛋白治疗逐渐得到重视，2014年一项多中心双盲试验显示，对即使实验室指标显示疾病已缓解的患者，静脉注射免疫球蛋白治疗CSS残留周围神经病仍然有效，显著提高患者生活质量[5]，本例患者应用激素的同时应用丙种球蛋白，患者感觉异常明显减轻。有文献报道，CSS的总体预后与受累器官有关。病情严重程度可通过法国血管炎研究组织（French vasculiris study group）制定的五因子评分（Five Factor Score，FFS）评分标准判断[6]：蛋白尿＞1 g/d；肾衰竭（血肌酐＞140 μmol/L）；心肌梗死；消化道症状；中枢神经系统受累。FFS=0时，5年病死率为12%；FFS=1时，5年病死率为26%；FFS＞2时，5年病死率为46%。此患者FFS为0，预后相对较好，需长期随访。

总之，CSS的临床表现缺乏特异性，可累及多系统器官，目前治疗首选激素，总体预后与受累器官直接相关，对临床上以周围神经病为首发症状的患者，特别是当单肢不对称起病且感觉异常突出时，如同时合并哮喘，应高度警惕CSS的可能，及早行血涂片和组织活检可协助诊断及时诊疗，改善预后。