知“心”懂“身”,从心身医学角度理解躯体症状

在传统的生物医学思维中，躯体症状总是有相应的病理基础,因此躯体症状就是各种躯体病理改变的线索,并指引临床医生启动诊断及治疗的流程。但是在具体临床中,往往有这样一些病人,有大量的躯体症状主诉,但是经过针对这些症状进行详细的体格检查或辅助检查,其检查结果却无明显异常或仅有微小的异常,往往“诉不对症”。在传统医学模式中,这要么导致了疑难杂症的产生,要么对病人来一句“你没病”草草了事,导致临床诊疗进入到一个困境中,耗费大量的医疗资源。随着心身医学的发展,对于临床躯体症状,采用心身医学理论框架进行理解,能让临床医生更好地理解躯体症状,并进行合理的处理。

1 躯体症状的“心”和“身”

心身医学(psychosomatic medicine) 是探讨心与身之间的相互关系在健康的保持及疾病发生、发展和康复中作用的一门学科。它强调心(精神、心理、社会引起的情绪因素) 与身(躯体的结构与生理功能) 之间相互关联、相互依赖、相辅相承、相互影响,互为因果[1]。心身医学对于躯体症状的理解遵循了“生物-心理-社会”医学模式。以最常见的躯体症状“疼痛”为例,2016年国际疼痛学会(IASP)官方杂志《疼痛》发表了关于疼痛的新定义:“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验”[2]。从该定义我们可以发现:首先,疼痛是一种痛苦的主观体验,因此成为了一种躯体症状;其次,疼痛的发生是和组织损伤或潜在组织损伤相关,疼痛作为一种躯体症状并不是纯生物源性的;第三,疼痛这种主观体验的产生又与感觉、情绪、认知和社会等精神-心理、社会因素相关。因此从心身医学的角度来理解躯体症状,我们认为躯体症状应该存在两种成分：一种是“身”的成分,这一成分也可以理解为生物学成分,如由物理、化学、生物因素导致身体组织的损伤直接导致的躯体症状;而另外一种应该是“心”的成分,这部分的躯体症状主要和精神、心理、社会因素有关,又称为躯体化症状,也常常被医生称为非特异症状、功能性症状、神经官能症等。Lipowski[3]将躯体化定义为,一种体验和陈述躯体不适或躯体症状的倾向,但无相应的躯体疾病的证据,病人通常将躯体不适归咎于躯体疾病,而求助于临床各科室。这一部分症状,往往无法用生物医学的病理结构改变和病理生理异常给予合理的解释,所以又被称为“医学无法解释的症状”(medically unexplained symptoms,MUS)[4]。

2 躯体症状“心”的解读

孙学礼等[5]从心身医学的角度对于躯体症状提出了5个定义,指出躯体症状是躯体对于外界环境的述求,是为缓解病人内心的冲突,是一种负性情绪的直接表现,同时躯体症状可能是一种学习模仿的结果,也和个体的认知和社会特征有关。根据这5个定义,提出躯体症状的意义不仅是提示躯体疾病,同时也可以作为提示精神疾病、心理异常、个体特征的证据。

“述情障碍(Alexithymia)”是心身疾病病人的一个核心特征[6]。述情障碍理论认为人类表达“述求”的主要方式是情感和言语,但述情障碍者在情绪体验的自我感受和言语表达方面存在严重缺陷,最后只能用某一器官功能变化来表达“述求”,从而导致了心理问题躯体化。克莱曼通过对台湾地区的研究发现,中国人受传统文化的影响,习惯于压制内心的苦痛情感。他认为,在中国人的概念里,相比较于心理问题,身体问题才是被普遍接受的。由此可以看出,中国的传统文化观念决定了中国人群中躯体症状“心”的成分可能更多。

个体的认知系统也和躯体症状的产生有关。这类病人的认知特点主要表现为异常的、放大的知觉模式,对健康和身体功能的强迫性推论,以及倾向于将身体知觉误解为严重生理疾病的信号等[7]。当身体出现模糊的不适信号时,这种不适感觉和不合理的认知歪曲形成心身交互作用,病理焦虑、生理唤醒与躯体症状的恶化形成一个恶性循环,导致躯体症状发生并持续地发展。

躯体症状和社会文化因素有关。很多躯体症状的持续存在是有其社会特性的,个体通过症状的存在免除某种责任和义务,寻求别人注意和同情,避免被指责和批评等。值得关注的是，个体并非有意伪装(不同于装病),但却在无意识中持续保持并达到“继发性获益”。这个时候躯体症状成为病人对付心理、社会各方面困难处境及满足自身需要的一种应对方式。

3 “心”和“身”的融合

任何一位病人哪怕确实存在有某种躯体疾病,他的躯体症状都应该包含了“心”和“身”的成分,只不过这两种成分占的比重不同而已。近年来,人们越来越意识到,没有一种疾病的躯体症状是单纯“身”的成分、也不会是单纯“心”的成分。对于心身疾病的研究发现,心身疾病是心理因素和生物因素综合作用的结果。但是目前的越来越多的研究也提示了即使不是心身疾病的躯体疾病,心理社会因素也会对其临床症状表现有影响,并最终影响疾病的预后。在精神科自1980年沿用至今的“躯体形式障碍”这一诊断强调了“医学无法解释症状”作为核心的排除条件,似乎存在一种单纯躯体症状“心”成分的疾病存在,但在精神障碍诊断与统计手册(第五版)(DSM-5)中,取消了“躯体形式障碍”这一诊断分类,代之以“躯体症状障碍”。这一诊断删去“医学无法解释的症状”作为躯体形式障碍中一条核心的条件,认为躯体症状障碍的诊断需要对病人心理和行为的评估与其医学状况进行共同判断[8]。新诊断标准认为躯体症状障碍和医学状况并不矛盾,它也可能出现在患有心脏病、癌症等医学疾病的人身上,就像抑郁症会出现在很多严重疾病病人身上一样。也就是说即使是躯体症状障碍,病人的躯体症状“心”的成分和“身”的成分是完全可以共存的。

综上所述,从心身医学的角度理解病人的躯体症状就需要应用“生物-心理-社会”医学模式全面理解病人,我们不但要懂得躯体症状“身”的成分,同时更应该知道躯体症状“心”的存在,知“心”懂“身”可以使临床医生打破原有诊疗模式中的僵化思路,从而更好地认识和诊疗疾病。