输血质控督查问题及解决对策

孙鸿 郭阳 黄有桂

摘要：目的  通過抽查输血病案，发现临床输血管理不规范行为，探索解决方案。方法  对2017年1月～2018年12月我院输血科和医务处抽检的720份输血病案进行督查，按照我院《临床用血管理考核实施细则》进行考核，包括输血标本的采集、交叉配血是否符合要求、输血前评估、输血申请审核、大量用血审批、输血治疗知情同意书、输血前感染性标志物检测、血液交接、血液运输冷链管理、输血过程监控、不良反应回报等。结果  存在缺陷的输血病案共182份，占受检总数25.28%;缺陷病历排名前5位分别为输血申请不规范（64例）、输血后疗效评价欠缺（44例）、输血治疗同意书填写不完整（26例）、输血病程记录不完整（12例）、血液冷链运输不符合要求（8例），占缺陷病案的84.62%;手术科室输血病案存在问题占缺陷病案总数62.64%，非手术科室缺陷输血病案占37.46%;医生记录的缺陷占缺陷病案总数91.75%，护理人员记录仅占7.02%。结论  我院临床医生记录的输血病案存在问题较多，建议严格按照临床操作技术规范执行，确保输血各个环节质量，以保证患者的用血安全。

关键词：输血质控;血液管理;输血病案

中图分类号：R457.1                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.047

文章编号：1006-1959（2019）24-0133-03

Problems and Solutions of Blood Transfusion Quality Control Inspection

SUN Hong，GUO Yang，HUANG You-gui

（Department of Blood Transfusion，Nanjing Jiangbei People's Hospital，Nantong University，Nanjing 210048，Jiangsu，China）

Abstract：Objective  To find out the irregular behavior of clinical blood transfusion management through random check of blood transfusion cases and explore solutions. Methods  A total of 720 blood transfusion cases sampled from the blood transfusion department and medical department of our hospital from January 2017 to December 2018 were inspected and evaluated in accordance with the "Implementation Rules for Clinical Blood Management Assessment" of our hospital， including collection of blood transfusion specimens， cross-checking Whether the blood matching meets the requirements， pre-transfusion assessment， review of transfusion application， approval of mass use of blood， informed consent for transfusion treatment， detection of infectious markers before transfusion， blood transfer， cold chain management of blood transport， monitoring of transfusion process， return of adverse reactions， etc.Results  There were 182 defective blood transfusion cases， accounting for 25.28% of the total number of tests; the top 5 defect medical records were irregular blood transfusion applications （64 cases）， poor efficacy evaluation after blood transfusion （44 cases）， and incomplete written consent for blood transfusion treatment. （26 cases）， incomplete record of blood transfusion course （12 cases）， non-compliance of blood cold chain transportation （8 cases）， accounting for 84.62% of defective cases; problems with blood transfusion cases in operating departments accounted for 62.64% of total defective cases， non-operative departments Defective blood transfusion cases accounted for 37.46%; defects recorded by doctors accounted for 91.75% of the total number of defect cases， and nursing staff recorded only 7.02%. Conclusion  There are many problems in the blood transfusion records recorded by clinicians in our hospital. It is recommended to strictly follow the clinical operation technical specifications to ensure the quality of all stages of blood transfusion to ensure the safety of blood use for patients.

Key words：Blood transfusion control;Blood management;Blood transfusion cases

我院自2017年开始启动三级甲等医院的创建工作，为了加强临床输血管理工作，保障输血安全、做到科学用血、合理用血，我院对输血全流程的监控以及病案的书写提出了更高的要求。输血过程需要多部门协调，包括采供血机构、临床医生、护士、输血科工作人员共同参与实现的一项治疗措施，其中任何一个环节出现差错都有可能导致严重后果[1]。输血病案不仅可以反映临床医生对输血技术规范和临床用血管理制度执行的情况，其更是具有法律意义的文件，输血病案记录的完整性可以证明患者已经接受过或正在进行与输血相关的治疗的必要性及治疗效果。为保证临床输血记录的规范性、可追溯性，输血科联合质控办按照我院《临床用血管理考核实施细则》要求，每月抽检30份归档输血病案进行督查，通过归档输血病历从医、护、技三个环节监督临床输血管理工作，本研究对我院2017～2018年720份归档输血病案进行督查分析，旨在全面考核输血管理质量，以提高输血管理工作的安全性，更好的保障患者的用血安全。

1资料与方法

1.1资料来源  选择2017年1月～2018年12月南通大学附属南京江北人民医院输血科和医务处抽检的720份输血病案作为统计分析对象，检查内容涵盖输血标本采集、交叉配血是否符合要求、包括输血前评估、输血申请审核、大量用血审批、输血治疗知情同意书、输血前感染性标志物检测、血液交接、血液运输冷链管理、 输血过程监控、不良反应回报等多方面内容。

1.2方法  依照《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》《江苏省加强医疗机构临床用血管理工作方案2016-2020》等法律法规，根据医院实际情况，制定《南京江北人民医院临床用血管理考核实施细则》。检查内容涵盖输血标本采集是否符合要求、交叉配血是否复核结果、输血前指证是否进行合理评估、输血申请审核是否分级管理、大量用血有无医务处审批、输血治疗知情同意书是否完善、输血前感染性标志物检测、血液交接是否核对完整、血液运输冷链管理、 输血过程监控、不良反应回报等多方面内容。具体督查考核内容包括：输血标本合格率、输申请单格式规范、输血知情同意书签署率、大量用血审批率、输血前五项送检率、输血前评估率、用血适应征合格率、输血监测记录率、输血不良反应上报率、输注效果评价记录率、用血计划符合率、相容性检测合格率、血液外观完好率、发血核对率、血型、交叉配血复核率、血液运输温度合格率、贮血冰箱温度记录完整率、贮血冰箱消毒记录完整率、血液出入库记录完整率及室内、室间质控合格率等。评价结果=存在问题的缺陷病历/抽查病历的总数×100%。

1.3评价标准  ①临床用血申请分级管理按照卫生部《医疗机构临床用血管理办法》第二十条执行[2]。②输血指征包括全血、红细胞、白细胞、血浆、冷沉淀、血小板等，所有血液制剂输注指征均按照《临床输血技术规范》中附件三、附件四《手术及创伤输血指南》和《内科输血指南》中规定进行评估[3]。③输血治疗知情同意书包括医生、患者（昏迷患者家属代签）双方签名，签字时间、输血方式的选择等。④输血前感染性标志物检测：患者输血前，必须进行谷丙转氨酶及传染病五项（两对半、丙肝抗体、艾滋病抗体及梅毒抗体）的检测。急救患者，在输血前提前采集标本，输血申请单标注“标本已送检，结果待出”。⑤输血记录单：输血记录单由护士从取血时间开始记录，直至输血结束，应完整记录整个输血过程。⑥输血过程监控：输血过程主要监测患者体温、血压、脉搏、心率、呼吸等，密切注意输血过程中有无输血不良反应，尤其是重点关注输血开始后前15 min的输血监护[4]。⑦输血病程记录：包括输血前评估、血液种类数量、ABO血型、RhD血型，并有输注过程情况观察、血液输注开始和结束时间、输血后疗效评价、输血不良反应的回报等记录[5]。⑧血液运输：全血、红细胞制剂、融化后血浆、冷沉淀转运温度2～10℃，血小板转运温度（22±2）℃，有温度监控的血液运输箱转运。

1.4数据处理方法  所有数据导入Excel 2007进行统计，计数资料采用（%）表示，采用描述性方法分析。

2结果

存在缺陷的输血病案共182份，占受检总数25.28%（182/720）。在182份有缺陷的病案中，排名前5位分别的问题为分别是输血申请不规范64例、输血后疗效评价欠缺44例、输血治疗同意书填写不完整26例、输血病程记录不完整12例、血液冷链运输不符合要求8例，占有缺陷输血病案总数的84.62%，见表1。科室之间调查发现，手术科室输血病案存在的问题较多，占缺陷病案总数62.64%，其中主要输血病案存在缺陷发生在医生中，共106例，占92.98%，护理人员只有8例，占7.02%;非手术科室缺陷输血病案总占比37.46%，其中医生61例，占比89.71%;护理人员7例，占比10.29%，见表2。

3讨论

本次抽查的720份归档输血病案中，存在问题的共182份，不合格率达到25.27%。在检查中，查询输血科输血标本登记时，发现2例输血标本退回，进一步追查标本退回原因为护士第二次送检的交叉配血标本与第一次送检的血型鉴定标本血型不一致，退回重新抽血复检，发现是第一次标本错误，因为输血科对所有输血标本均实行双标本采集、复核，及时发现初次标本采集错误，避免了两起重大医疗安全事故，所以本研究认为输血时严格执行双标本送检是关键核心要素。

本次调查输血申请单主要存在问题：①申请用血医师为住院医师，无上级医师签字，不符合规范要求;②用血量达到800 ml以上，无科主任审签;③输血史填写不完整;④输血目的不明确;输血治疗同意书存在问题：①血型及输血前检测项目未及时填写;②医生或患者漏签名;③签名日期不正确，输血后才补签输血知情同意书;④部分病案未签署输血知情同意书;输血病程记录存在问题：①输血病程记录不及时，不完整;②护理人员同时取走多袋血液制剂，未能在30 min内输注;③手术患者麻醉、护理记录不一致，自身输血没有记录;④无输血前评估和输血后疗效评价。血液运输冷链管理问题：取血人员对不同血液制剂转运温度范围不清楚，特别是血小板，有时候会放在2～10℃血液运输箱转运。其它存在问题：抽查到5份病案输血前感染性标志物检测未检测，原因为患者未出院情况下，因另一种疾病重新办理入院，虽然已做过检测，但住院号已更换，建议至少复印一张已检查过的感染性标志物报告单，以保证输血病案的完整性。输血指征掌握情况：临床医生对红细胞、血小板、冷沉淀输注基本能做到按输血指南要求申请。输血记录单缺陷主要为无核对者签名。本次检查中发现4例用血量≥1600 ml的病例没有进行大量用血审批，均为手术室大出血时紧急抢救患者，事后忘记审批。本次抽查发现2例输血不良反应，但医生未填写输血不良反应回报单。从本次检查情况来看，有167份存在问题的输血病案是由临床医生造成的，占缺陷病案总数的91.75%;由于护理人员的原因造成病案缺陷有15份，占缺陷病案总数的8.25%。分析原因：临床医生特别是外科医生工作强度大，工作多以手术为主，病案的书写大多数是由资历较浅的见习医师和住院医师完成，对病案书写规范掌握程度不够，所以输血病案欠缺完整性。护理部平时对护理人员培训较多，考核比较严格，因此护理人员执行规范、按流程操作总体较好。

针对我院输血病案检查存在的问题提出以下改进对策：①加强对临床用血科室输血知识的培训，目前输血科每年组织一次全院培训，但由于人数较多，效果不佳，建议对常见问题进行针对性的点对点培训，以提高培训效果。②加强考核力度，对存在问题的科室和个人写入每月的输血质控简报，定期考核，并在医院OA网进行公示。③对输血信息管理系统进行优化、升级，使血液管理系统覆盖输血全过程，从输血申请开始设定医师用血权限，非中级以上职称医师无法申请（急诊用血例外），具体包括上级医师审签、输血申请单审核、大量用血审批、输血前适应证评估审核、输血过程监测、输血后效果评价、输血传播疾病监测、输血不良反应报告、输血相关数据统计等。④启用电子病案管理系统[6]，自动抓取患者信息及检验结果，若检验与结果尚未检测完成，自动跳出“标本已送检，结果待出”，医师只有在输血治疗同意书签署完整后，才可以正常进行下一步操作。

总之，严格按照操作技术规范执行输血操作，提高工作人员责任心，及时做好完整的记录，把控输血各个环节质量，做到全流程管理，才能提高临床输血管理质量，保证临床输血安全。

参考文献：

[1]黄原，朱月武.建立质量管理体系实现输血全过程管理[J].临床输血与检验，2016，18（2）：167.

[2]卫生部.《医疗机构临床用血管理办法》[J].中国医药科学，2012，2（12）：6-8.

[3]卫生部.《临床输血技术规范》[J].中国医院，2000（6）：1-11.

[4]卫生部.血液安全技术核查指南2018[M].北京：人民卫生出版社，2018.

[5]季国忠，杨莉.病案书写规范[M].2 版.南京：东南大学出版社，2015：428.

[6]潘小良，宋朝晖.临床输血管理薄弱环节及对策[J].中国医院，2012，16（4）：47.

收稿日期：2019-12-1;修回日期：2019-12-10

編辑/钱洪飞