微信结合互动式病例讨论在妇产科实践教学中的应用效果

张晓静，涂 会*，林 英，章海林

（重庆医科大学附属永川医院妇产科，重庆 402160）

临床实习是实践教学的重要组成部分，是理论与实践紧密结合的重要环节，而实习教学活动的开展是培养实习医师临床思维能力和临床实践能力的有效途径。为此，妇产科学教研室尝试开展了互动式病例讨论模式，是一种基于问题的启发式教学模式，在教学过程中始终体现“以学生为中心”的原则,充分调动学生的积极性、主动性和创造性[1]。

1 讨论前准备

1.1 病例的选择

选择典型的、危重或疑难、死亡的在院病例，案例的选择应有助于本科生、住培医师、研究生掌握妇产科的基础理论、基本技能和基本知识为原则。

1.2 老师的准备

①病例讨论应事先作好备课；收集准备资料（包括病史、病程录、查体、辅助检查等资料）；②安排学生事先分工准备，查阅教材和参考书；③印发病例摘要、提纲在讨论中积极主动地发表意见。

1.3 学生的准备

①熟悉病史、体征、辅助检查结果及意义、诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案的选择；②根据老师的安排，结合本病例查阅资料，理出需要讨论的问题，特别是没弄明白需要解决的诊断、治疗难点问题，同时所有的问题需要列出来汇总；③学生们先相互讨论，看通过讨论能完全解决哪些问题，再列出已解决的问题和有待进一步解决的问题；④希望大家充分重视实习期间教学活动，提前认真准备，能通过这样的教学活动夯实理论基础，有效提高临床能力。

2 讨论步骤

（1）带教老师阐明此次病例讨论的目的和意义。

（2）经管实习学生、住培医书、研究生汇报病例摘要，需以PPT的形式进行病史汇报和列出讨论的问题（包括已讨论解决的和有待主持老师与大家一起讨论来解决的问题）。

（3）如果没有需要主持老师帮助解决的问题，通过大家的讨论已经得到完全解决，那么就回答主持老师的提问。

（4）这种活动是集体性质，每个人都要准备发言，最后根据大家的发言情况得出讨论成绩，这个成绩就是每个人此次活动的成绩。因此，个别人的优秀表现会提升成绩也可能因为个别人的不良表现而降低成绩，而发言人数必须是参加讨论人数的90%以上，发言以主动发言形式为主，没人主动发言就由主持老师点名发言。

3 案例演示（以“异位妊娠”为例进行讲解）

3.1 病史

患者康凯容，女，42岁.以“停经67天，阴道不规则流血47天”入院，患者平素月经规则，末次月经是2018年6月24日，停经后无恶心，呕吐等早孕反应。47天前（2018.7.13），患者出现少量阴道流血，暗红色，伴轻微下腹隐痛、乏力症状，无下腹及肛门坠胀等不适，患者认为是月经紊乱，7月23日就诊于我院，行HCG检查＜0.1 IU/L,性激素无明显异常，妇科彩超检查提示：宫腔积液;盆腔积液。予以“独一味、妇乐片”口服，4天后患者阴道流血症状停止，8月24日患者于越南旅游途中自测尿HCG阳性， 阴道少量流血，伴左下腹隐痛，遂至越南某国际医院就诊，行彩超显示：宫内外未见孕囊样组织。血HCG900.2 IU/L,建议2天后复查，因个人因素复查结果未明确。8月29日再次就诊于我院，行彩超检查提示：左侧附件区稍高回声团，考虑异位妊娠。建议住院进一步诊疗，门诊以“异位妊娠”收入我科住院治疗。外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，粘膜皱襞正常，见少量暗红色血性分泌物，无明显异味。宫颈：正常大小，光滑，质中，无接触性出血，宫颈举痛、摇摆痛阴性。子宫：后位，稍饱满，质中，活动，轻度压痛，无反跳痛；附件：左侧附件区可扪及增厚，轻度压痛，无反弹痛，右侧附件区未扪及明显异常。辅助检查：（2018-08-25外院）：血HCG:900.2 IU/L（2018-08-29我院）：血HCG:405.7 IU/L；孕酮：18.27 nmol/L。

3.2 已解决的问题

①测血HCG诊断早孕： HCG在受精卵着床后第6日由滋养层细胞开始分泌，第10日可在血清中测出---诊断早孕最敏感的方法，着床后10周分泌达高峰，持续10天迅速下降。②异位妊娠时子宫内膜的变化：输卵管妊娠后,由滋养细胞所分泌的HCG作用于卵巢黄体,使雌、孕激素分泌增加,子宫内膜亦呈蜕膜变。如孕卵死亡,激素水平下降,蜕膜从宫壁完整剥离,呈宫腔形状排出,称蜕膜管型;未完整剥离,则呈碎片状排出,排出之蜕膜内无绒毛,可与宫内妊娠流产相鉴别。③黄体功能不足测定：月经期正常，月经周期缩短（月经频发）经前子宫内膜诊刮呈分泌不良；基础体温测定：双相，高温相少于11天。子宫内膜不规则脱落--月经期延长，月经周期不变月经期第5、6天诊刮呈混合型子宫内膜。④排卵的机制：成熟卵泡分泌雌二醇对下丘脑起正反馈调节作用，引起垂体分泌促性腺激素，出现LH/FSH峰。LH峰是即将排卵的可靠指标。LH峰作用下排卵前卵泡黄素化，产生少量孕酮，与LH/FSH峰协同作用下形成排卵孔。⑤输卵管妊娠破裂或流产的临床表现：在输卵管妊娠未破裂或流产前,患者常感一侧下腹胀痛,妇科检查时于一侧附件部位触及包块,触痛阳性; 破裂或流产发生后,患者感一侧剧烈腹痛,扩散至整个下腹以至全腹,甚至出现胃区及肩胛痛,伴休克现象,妇科检查可见后穹隆饱满、甚至下垂、触痛,子宫颈举摆痛阳性,子宫稍大,一侧附件可触及边界不清、有触痛的包块;腹部有压痛、反跳痛、肌紧张可不明显,移动浊音阳性。⑥（2018-08-25外院）：血HCG:900.2 IU/L（2018-08-29我院）：血HCG:405.7 IU/L；孕酮：18.27 nmol/LHcg下降的原因？考虑孕囊停止发育。

3.3 提出问题

①测血HCG如何诊断早孕。②异位妊娠时子宫内膜的变化。③黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落的测定。④排卵的机制。⑤输卵管妊娠破裂或流产的临床表现。⑥血HCG下降的原因。⑦疑难：末次月经是否为6.24日？血HCG在7.23日＜0.1提示处于卵泡期（不可能处于孕周）推断7.13日是否有可能为末次月经。考虑功能失调性子宫出血。

4 讨 论

病例讨论的教学方式浅入深出，明显提高了学生的参与度与积极性，由学生自己提出问题，并对问题进行讨论，在带教老师的帮助下分析和解决问题，充分体现了以学生为中心的宗旨。当然，对这一成效的评估还有待进一步研究和分析[2]。